A szociális kohézió jelentõsége a magyarországi morbiditás és mortalitás alakulásában

Kopp Mária, Skrabski Árpád, Szedmák Sándor

SOTE Magatartástudományi Intézet, Önkéntes Külcsönös Pénztárakat Támogató Alapitvány
Megjelent: Magyarország az ezredfordulón, Népesség, orvos, társadalom (Szerk: Glatz Ferenc) MTA,1998.
Irodalmi háttér: A halálozási, morbiditási arányok és a szociális kohézió összefüggései
A közegészségtani kutatók számára az utóbbi évtizedben az egyik legérdekesebb megoldatlan kérdés, hogy mi okozza a fejlett világ országai közötti igen jelentõs morbiditási és mortalitási eltéréseket, hogyan magyarázható, hogy Japán a példátlan ipari, technológiai fejlõdés ellenére a 9o-es évekig el tudta kerülni azokat a negativ jelenségeket,amelyeket Durkheim kutatásai óta az urbanizálódás velejáróinak tartunk, miért emelkedett a várható életkor Japánban az utóbbi 3o évben minden más országnál magasabbra.
A fejlõdõ, harmadik világ országaiban a nemzeti össztermék és a jobb egészségi állapot között szoros összefüggés mutatható ki, hasonlóképpen még a század elsõ felében is a gazdagabb országokban a gazdasági fejlõdéssel arányosan nõtt a várható élettartam, csökkent a mortalitás. Ez az egyértelmû összefüggés a hatvanas évek óta a fejlett országokban egyre kevésbé érvényes, a korrelációs együttható a nemzeti össztermék (GDP) és a várható élettartam között az OECD országokban 1993-ban o.1o, nem volt szignifikáns. (Wilkinson,1996a ) Hasonlóképpen nincs szignifikáns kapcsolat az 197o és 199o közötti GDP növekedés és a várható élettartam növekedése között (Wilkinson, 1996b) Elsõsorban Nagy Britanniában illetve az Egyesült Államokban igen intenziv kutatás folyik annak megértésére, hogy ez a "természetes kisérleti szituáció" hogyan értelmezhetõ, hiszen a halálozási arányok igen stabil mutatók, amelyek jól tükrözik a társadalom egészségi állapotának változásait. Ebbõl a szempontból régiónk az érdeklõdés elõterébe került, mivel az utóbbi három évtizedben nálunk éppen ellentétes tendenciák mutathatóak ki, mint a nyugati világban.(Wilkinson,1996c) Mig a hetvenes években a környezõ országok, ezen belül Magyarország halálozási arányai jobbak voltak, mint pl. Nagy Britanniában vagy Ausztriában, a 8o-as évekre ez a tendencia megfordult, a magyar halálozási arányok Európában a legrosszabbá váltak, (1.ábra) ma Oroszország, Ukrajna és Lettország áll nálunk rosszabbul. A magyar halálozási arányok rosszabbodása 1988-ig nem magyarázható az anyagi helyzet romlásával, hiszen a GDP 196o és 1988 között 2o8%-kal növekedett (Stat Évkönyv,1993) , 1988-ig a legalsó társadalmi rétegek helyzete sem romlott a hetvenes évekhez viszonyitva.A rosszabbodás nem tükrözheti az orvosi ellátás szinvonalának romlását, mivel ezekben az évtizedekben a születés körüli halálozás, amelyet az egészségügyi ellátás legjobb mutatójának tartanak, folyamatosan csökkent. Mi történt Magyarországon 1965 óta, miért élnek lényegesen tovább a japánok, mint az angolok?A fenti paradoxonok megválaszolása a modern életforma alapkérdéseit feszegeti, ujszerü megközelitési módokat követel. ( Marmot,Davey-Smith,1989)
Richard Wilkinson igen nagy visszhangot kiváltott elemzéseiben kimutatta, hogy fejlett (OECD) országok között az országos halálozási arányok nem a GDP-vel, hanem a társadalmon belüli egyenlõtlenséggel állnak szoros kapcsolatban (Wilkinson,1992) ezt az eredményt az USA államok vonatkozásában Kaplan és mtsai (1996) megismételték.Tehát minél nagyobb a különbség a gazdagok és szegények között egy államon belül, annál magasabb a morbiditási és mortalitási arány, azaz nem a gazdagság abszolut mértéke, hanem a társadalmon belüli gazdasági különbségek, eltérések az egészségi állapot legjobb elõrejelzõi. Például Louisianaban és Mississipiben a legnagyobbak a belsõ különbségek, ezekben az államokban a halálozási arány 9.6/ 1ooo lakosra, míg a legkevésbé egyenlõtlen államokban, New Hampshireben 7.8, Utahban 7.1.(Magyarországon 1995-ben 14.2 ugyanez a mutató (KSH Statisztikai Évkönyv,1995) Az államokon belüli egyenlõtlenség nem csupán rosszabb egészségi állapottal, hanem magasabb munkanélküliséggel, gyilkossági és bünözési aránnyal, a munkaképtelenség magasabb arányával, az alacsony sulyu ujszülöttek magasabb arányával, ugyanakkor a felsõfokú végzettek alacsonyabb arányával és az oktatásra forditott alacsonyabb összegekkel jellemezhetõek.
A fejlett társdalmakon belüli szociális gazdasági különbségek mind a halálozási, mind a megbetegedési arányokkal igen szoros kapcsolatban állnak, a Whitehall study közalkalmazottak között végzett vizsgálatai szerint az az angol közalkalmazott, aki a társadalmi hierarchiában alacsonyabb poziciót foglal el, lényegesen betegebb, elsõsorban a kardiovaszkuláris veszélyeztetettsége igen szignifikánsan magasabb, mint a magasabb beosztásu közalkalmazottaké. (Marmot és mtsai,1987,1991) Az egészségi állapot és a viszonylag alacsonyabb szociális-gazdasági státus közötti szoros kapcsolat akkor is fennmarad, ha az adatokat standardizálják a hagyományos kockázati tényezõk, a dohányzás, elhizás, mozgásszegény életmód vonatkozásában. (Slater és mtsai,1985, Wiley,Comacho,1986)
A fenti vizsgálati eredmények igen nehezen értelmezhetõek a hagyományos közegészségtan keretei között. Miért alakul ki lényegesen gyakrabban koronáriamegbetegedés az alacsonyabb beosztásu angol közalkalmazottak között, mikor egészségügyi ellátásuk, lakáshelyzetük, táplálkozásuk jó feltételei biztositottak? Milyen jellegzetes különbségek mutathatóak ki pl. a japán és az angol társadalom rétegei között, milyen hid vezethet a társadalmi egyenlõtlenségektõl az egészségi állapot és végül a halálozás változásaihoz?
A vezetõ kutatók érdeklõdése a legutóbbi években irányult a viszonylagos lemaradás, relativ depriváció szubjektiv,pszichológiai, illetve a szociális kapcsolatokkal, kulturális összetartozással magyarázható közvetitõ tényezõinek felismerése felé. (Kaplan, 1995)
A japán egészségügyi mutatók elemzése hivta fel a figyelmet a szoros szociális kapcsolatok, a szociális kohézió jelentõségére, amely az alacsonyabb koleszterin tartalmu táplálkozástól függetlenül is jelentõs egészségvédõ tényezõ, különösen a sziv-érrendszeri halálozás szempontjábül. Marmot és Syme (1976) az Egyesült Államokban élõ japánok koronária megbetegedési arányait elemezték, mivel a japánban élõ középkorú férfiak koronária haálozási aránya tizszar alacsonyabb volt, mint az azonos korú japán férfiaké(Matsumoto,197o). Közel 4ooo Kaliforniában élõ japán férfi igen alapos epidemiológiai vizsgálatával két tényezõt, az alacsonyabb koleszterin tartalmu táplálkozást, de emellett ugyanolyan fontos tényezõként a japán kuturával, közösséggel való azonosulást találták a két legfontosabb védõfaktornak. Az adatokat standardizálták a hagyományos rizikófaktorok, szérum koleszterin, dohányzás, magas vérnyomás szerint, és ezután is azt találták, hogy az erõs japán identitással rendelkezõ, a japán hagyományok szerint felnõtt és a japán közösséggel szoros kapcsolatban élõ kaliforniai japánok koronária megbetegedési arányai Amerikában is a japánban megfigyeltekkel azonosak, mig a hagyománytól elszakadt, leginkább amerikanizálódott japán férfiak között a 45 évnél fiatalabbak között ötszörösre, a 45 évnél idõsebbek között háromszorosra emelkedett a koronáriamegbetegedések aránya.Hasonló különbségek figyelhetõek meg más hagyományos, tradicionális kulturákban is, igy az olaszok, görögök alacsony koronáriamegbetegedési arányai is jelentõs mértékben a társadalmi összetartozás élményével, a kulturális, társadalmi identitás erõsségével magyarázhatóak.(Keys,197o)
A fenti vizsgálatok szerint a kulturális, társadalmi azonosságtudat, a szociális kohézió az egyik legjelentõsebb egészségügyi védõfaktorrá vált a modern társadalmakban. Ennek megléte esetén a gazdagabbak hajlandóak áldozatokat hozni a közösségért, a lemaradók nem azt érzik, hogy magukramaradtak egy ellenséges világban. Ennek legjobb példája a japán munkahelyek különleges szerepe. Matsumoto (197o) elemzése szerint a japán csoda titka, hogy a korábbi lakóhelyi közösséget a munkahely váltotta fel. Japánban a csoportkohézióra és a szociális stabilitás érzetére igen nagy sulyt fektetnek, amely éles ellentétben áll az Egyesült Államokban hangsulyozott egyéni ambiciókkal, a mobilitás általánossá válásával. A munkahely minimális költséggel orvosi ellátást nyujt az alkalmazottaknak, ingyenes vagy igen olcsó lakást biztosit, a munkahely és a munkavállalók tulajdonában lévõ üzletekben olcsón vásárolhatnak, az ebédlõben barátságos környezetben nem csupán esznek, hanem különbözõ rekreációs programokban vehetnek részt, majdnem minden munkahelyen van uszómedence és tornaterem. A japán példa bizonyitja, hogy az ipari fejlõdésnek többféle utja lehetséges, és mind az egészségi állapot javulása, mind a gazdasági fellendülés szempontjából a japán kisérlet bizonyult eredményesebbnek. Fukuyama(1995) szerint az egymás iránti bizalom, a közös értékek fontossága, a kulturális, társadalmi azonosság elfogadása, interiorizálása a japán társadalomban nagyfoku szociális kohéziót eredményez,és ez nem csupán az egészségi, hanem a gazdasági jól-lét, prosperitás alapja. Nyilván a japán példa más kulturális gyökerekbõl ered, azonban az olasz vagy a görög társadalom hozzánk közelebb álló iránya szintén követendõ példa lehet számunkra.
Berkman(1984), majd legutóbb Greenwood és mtsai (1996 ) tizennégy vizsgálat eredményeinek utánelemzése alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a szociális, társas támogatás mértéke a kardiovaszkuláris halálozás szempontjából jelentõs védõfaktor, elsôsorban az érzelmi támogatás hatása bizonyitható. Wilkinson(1996a,b), aki a társadalmi-szociális lemaradás alapvetõ kockázati szerepére hivta fel a figyelmet a fejlett országok statisztikáinak vizsgálata alapján, szintén a szociális kohézió jelenségét tartja a legfontosabbnak az országok közötti különbségek hátterében. Tehát nem önmagában a viszonylag rosszabb anyagi helyzet az, ami miatt egy alacsonyabb beosztásu angol közalkalmazott egészségi állapota rosszabb, hiszen a német bombázások alatt a londoni lakosság halálozási mutatói igen jelentõsen javultak az igen nehéz életfeltételek ellenére. Valamennyi tényezõ végigondolása után nem lehet a jelenség magyarázatára más választ találni, mint azt, hogy az igen nagyfoku szociális kohézió, összetartozás élmény önmagában jelentõs egészségvédõ faktor.(Wilkinson,1996a,b) A szociális kohézió meggyengülése mind a nagyfoku társadalmi különbségek kialakulása, mind az ezzel kapcsolatos egészségromlás hétterében jelentõs tényezõ. Putnam (1993) az olasz társadalomban elemzi az egyes önkormányzati egységek hatékonyságát, és Wilkinsonhoz hasonló megállapitásokra jut, azokban a tartományokban, ahol kisebb fokuak az egyenlõtlenségek, erõsebb a helyi közösségi élet, valamennyi életminóség mutató jobb teljesitményt tükröz.
Milyen pszichológiai és élettani mechanizmusokon keresztül hat a szociális kohézió?
A szociális kohézió szociológiai fogalom, kérdés, hogyan, milyen mechanizmusokon keresztül befolyásolja az egyén pszichológiai és élettani szabályozását? A szociológia mind a társadalmi kohéziót, mind a társadalom egészséges mûködését makroszinten vizsgálja. A funkcionalista szociológusok kezdettõl fogva vizsgálat tárgyává tették a társadalom fennállásának feltételeit, és ezt a társadalom tagjainak magatartásával hozták összefüggésbe. Durkheim (1978) "homo duplex" modellje szerint az ember egyrészrõl biológiai igényeinek önzõ kielégítésére törekszik, ez az individuális magatartás nehézzé teszi a társadalom szervezõdését. Másrészrõl megvan a képessége arra, hogy erkölcsi értékekben higgyen,ezek alapján hosszu távra tervezzen, ami alapját képezi a közmegegyezésnek és a kollektív tudat kialakulásának. Ez a társadalmi stabilitás alapja. A Durkheim által bevezetett "anómia" fogalom a társadalomban a közös értékek meggyengülését jelenti, azt az állapotot, ha az egyén úgy látja, hogy csak deviáns úton érhet el megfelelõ életkörülményeket, életminõséget. Az értékek, a hosszu távu tervezésbe, a közmegegyezésbe vetett bizalom elvesztése Durkheim szerint olyan társadalomhoz vezet, ahol mindenki mindenki farkasa és amely társadalom nagy valószínûséggel tönkreteszi önmagát. Ennek az állapotnak az ellentéte a társadalmi integráció, kohézió, amelynek alapja a közös értékek elfogadása és a társas kapcsolatok gazdag, szerves hálója.Az emberi kapcsolatok természetes hálójának, a közös értékek elfogadásának, az ezen alapuló életcélok meglétének, egyszóval a társadalmi azonosságtudat (Pataki,1982) megbomlásának következménye a devianciák - öngyilkosság, alkoholizmus, bünözés, egyéb önromboló magatartásformák - gyakoribbá válása, azonban a fent ismertetett ujabb vizsgálati eredmények szerint közvetlenül is hatnak a morbiditási és mortalitási arányok alakulására.
A közmegegyezés, a közös értékek elfogadása, és ennek következtében a társdalmon belüli bizalom állapota feltétele a gazdaság egészséges mûködésének, közmegegyezés, bizalom nélkül gazdasági fejlõdés elképzelhetetlen.(Andorka,1996, Fukuyama,1995)
A szociális kohézió közvetlen egészségügyi jelentõségének feltárását, a szociológiai, pszichológiai és egészségügyi folyamatok összefüggéseinek vizsgálatát az utóbbi évtizedek magatartástudományi, pszichofiziológiai kutatási eredményei tették lehetõvé, amelyek szerint egészségi állapotunk szempontjából alapvetõ, hogy saját helyzetünket hogyan minõsitjük, értékeljük.(Lazarus, Folkman,1984, Bandura,1982) A személyiségfejlõdés folyamatában meghatározó a koragyermekkori anya-gyermek kacsolat, amely az un. õsbizalom állapotának alapja.(Erikson,1968) A szociális kohézió kifejlõdésének elsõ lépése a közvetlen anya gyerek kötõdés, amelynek ma már igen széleskörû neurobiológiai (Carter,1996, Fonagy,1996) és pszichológiai irodalma van.(Segerstrale,Molnár,1997, Nagy,Molnár, 1997). Az õsbizalom kialakulása a késõbbi bizalom, a kölcsönösség képességének pszichobiológiai alapja.A társdalmon belüli bizalom képességének, a csökkent anómiás jelenségeknek a kialakulásában tehát alapvetõ, hogy ez a kötõdés, a bizalom képessége kialakulhasson. -Ebbõl a szempontból a magyar társadalomban az anyák korai munkábaállása jelentõs tényezõ lehet a bizalomhiány, és ennek egészségügyi következményeit tekintve, a ma középkorú lakosság esetében. Az 195o-es évektõl Magyarországon volt a legmagasabb a dolgozó asszonyok aránya a statisztikát vezetõ országok között, még 199o-ben is igen magas volt ez az arány,akkor azonban a gyermekgondozási lehetõségek általánosan magas szintje ennek negativ hatását már ellensulyozhatta.- A korai kötõdés kialakulásában olyan biológiai "anti-stress" tényezõk, mint a közvetelen testi érintkezés során felszabaduló, vagy az anyatejben magas koncentrációban jelenlévõ oxitocin fontos szerepet játszanak (Carter, 1997) A valahová tartozás korai élménye bizonyitott központi idegrendszeri stress csökkentõ, általános biztonságérzettel, bizalom attitüddel jellemezhetõ lelkiállapot feltétele, mig ennek hiánya a személyközi kapcsolatok veszélyesként való reprezentációjával, és ismét bizonyitott biológiai sérülékenységgel, pl. csökkent immunkompetenciával jár(Fónagy,1996). A szenvedélybetegségek kialakulása szempontjából szintén alapvetônek tartják a kötôdési igény kielégitetlenségét, ezzel magyarázzák, hogy alkoholisták, szenvedélybetegek terápiájában bizonyitottan a leghatásosabb a csoporthoz való kötôdés kialakulása, pl. az anonim alkoholisták csoportjai ezért hatékonyak.A legujabb memóriakutatás azt bizonyitja, hogy egyes szorongásos kórképekben a természetes anti-stress funkciók, az endogén opiátok szabályozása sérült, emiatt pl. az un. poszt-traumatikus stress szindrómában a trauma emlékei nem halványulnak el, az ilyen betegek emiatt lehetnek fokozottan hajlamosak az opiát addikciókra.(Charney és mtsai, 1996) A késõbbi élet során ezek a korai, tanult reakciók alakulhatnak, a pszichoterápiák, csoportterápiák alapvetô célja a korai sérülések feltárása, a bizalom, a kötódési képesség ujratanulása. Ugyanezért a stabil párkapcsolat az egyik legjelentõsebb egészségvédõ faktor,a magyar lakosság körében az elkerülhetô halálozás leggyakoribb a magányos férfiak között, a házastárs elvesztése igen sulyos egészségi kockázati tényezõ, különösen fiatalabb korban.(Stroebe és mtsai,1997)
Bár Fromm( 1973 ) The Anatomy of Human Destructiveness c. kitünõ kötetében nem használja az anomia és szociális kohézió fogalmakat, különbözõ kulturákban a gyermekkori kötõdés szorossága, a kulturális azonosságtudat erôssége, a közös ünnepek, zene, tánc összetartó ereje alapján igen destruktiv és kevéssé destruktiv kulturákat különit el kulturális antropológiai vizsgálatok szerint.Igy pl. a zuni indiánok között, ahol a közösségi kötôdés igen jellemzô, szinte nem fordultak elõ anómiás jelenségek, öngyilkosság, gyilkosság. A dobu szigetek lakóinál, ahol az intimitást, a valódi kapcsolatokat szégyennek tartják, és a legnagyobb érdem, ha sikerül valakinek a bizalmába férkózni és utána becspni, a gyilkosság, öngyilkosság igen gyakori. Tehát mind a korai kötôdés jellegzetességei, mind a kultúra összetartó ereje alapvetô az életminôség és a testi-lelki egészség szempontjából.
A szociális kohézió szociológiai fogalmában a bizalom képessége központi jelentõségû. Az utóbbi évtizedben a magatartástudományi irodalom egyik kulcsfogalmává vált az ellenségesség, mint egészségügyi rizikófaktor(Barefoot, 1983, Rosenman és mtsai,1988) Az ellenségesség, amelyet általában a Cook-Medley(1954) féle skálával vizsgálnak , több faktorból tevõdik össze, az utóbbi években végzett elemzések ezek közül elsõsorban a cinizmus faktort találták különösen veszélyeztetõ faktornak (Barefoot és mtsai,1989) A cinizmus központi változója a bizalom hiánya, az az állitás, hogy legbiztosabb nem bizni senkiben.
Az elsõ, máig igen sokat idézett közlemény Barefoot (1983) vizsgálata volt, aki orvostanhallgatókat vizsgált végzés után, majd 25 éven keresztül követte õket. Az orvosokat magas és alacsony ellenségességgel jellemezhetõ alcsoportokba sorolta, 25 év mulva a kevéssé ellenséges csoportból 3%, az ellenséges orvosok közül 13% halt meg, elsõsorban sziv-érrendszeri, de más okok miatt is.Az ellenséges beállitottság, depresszió és a sziv-érrendszeri morbiditás összefüggéseit Williams(1994), az egyik legismertebb biológiai pszichiátriai kutató a központi idegrendszeri változások szintjén követi. Friedman és Booth-Kewley (1987) összefoglaló tanulmánya utánelemezte a sziv-érrendszeri betegségek szempontjából igen fontosnak tartott un. A-(manager) magatartástipus és a morbiditás, mortalitás összefüggéseit elemzõ tanulmányokat, és azt állapitották meg, hogy az A tipus jellemzõi közül az ellenségesség a lefontosabb veszélyeztetetõ tényezõ, mig az un."karizmatikus vezetõ" tipus,aki mer bizni munkatársaiben, inkább védettnek tekinthetõ az infarktus szempontjából.
Az észlelt szociális, vagy társas támogatás mértéke a szociális kohézió leggyakrabban használt pszichoszociális mérõfaktora.Porges(1995) megfogalmazása szerint: az ellenséges világban az emberi evolució legfontosabb mozzanata, a túlélés feltétele a képesség valódi, bizalmon alapuló, stabil emberi kapcsolatokra.Az együtt dolgozó házaspár, Sue Carter és Stephen Porges a kötõdés, a szeretet neurobiológiájának világszerte elismert kutatói a neurobiológiától a pszichológiáig követik a kötõdés és szeretet kialakulásának folyamatát és egészségvédõ jelentõségét(Carter,1997, Porges,1995,1997)
A társas támogatás (social support) és a testi-lelki egészségi állapot legátfogóbb interakcionista elemzése Sarason és mtsai(199o) áttekintése, amely azokat a folyamatokat követi, amelyeken keresztül a társas támogatás fokozza az egyén megbirkózási, konfliktusmegoldási képességeit, csökkenti nehéz élethelyzetekben a kontrollvesztett lelkiállapotot és igy fokozza mind a testi, mind a lelki jól-létet. Greenwood és mtsai(1996) megállapitották, hogy a koronáriamegbetegedésekben a társas támogatás, különösen az érzelmi támogatás igen jelentõs védõfaktor a halálos kimenetel megelõzése szempontjából.
A Durkheim féle modell egyik legnagyobb hatásu állitása, hogy a modern társdalmi fejlõdés a hagyományos közösségek felbomlásával, az értékek átadási folyamata, a szociokulturális azonosságtudat megbomlásával anómiás állapothoz vezet,együttjár a különbözõ devianciaformák gyakoribbá válásával, amelyek az értékvesztett, céltalalan lelkiállapot magatartási megnyilvánulási formái. Az utóbbi évtizedek vizgálatai, különösen a hatékony magatartásorvoslási megelõzési intervenciók rámutattak, hogy az öngyilkossági magatartás,alkohol abuzus, de még a dohányzás esetében is igen jelentõs háttértényezõ a depressziós, céltalan lelkiállapot. (Aubin és mtsai,1996,Herrera-Castenado és mtsai,1996,Rihmer és mtsai,1995) Ha tehát az anómia társadalmi jelensége és a deviáns magatartásformák kapcsolatát az egyéni pszichológiai szabályozás szintjén vizsgáljuk, a Seligman (1975) által leirt learned helplessness, szó szerinti forditásban tanult segitség-nélküliség, tanult tehetetlenség, magárahagyottság lekiállapota az alapvetõ közös tényezõ, amelyet a depressziós állapot máig legjobb tanuláselméleti modelljének tekinthetünk.- Ez az állapot elsõsorban a kiüresedett, reményvesztett lelkiállapot jellemzõje, nem a sulyos major depressziók modellje, amelyben a biológiai tényezõk lényegesebb szerepet játszanak. A szociális kohézió csökkenésének közvetlen pszichiátriai következményeit menekültek, áttelepülõk között vizsgálták (Hitch,Rack,198o) ,akik között a pszichiátriai, depressziós megbetegedéseket lényegesen gyakoribbá válnak, azonban ez a jelenség kevésbé kifejezett,ha a menekültek között a szociális kohézió nagyobb mértékû.
A depressziós lelkiállapot, tünetegyüttes egészségügyi megitélésében jelentõs fordulatot hozott az utóbbi években, hogy igen széleskörû vizsgálatok bizonyitották közvetlen szerepét a szivinfarktus kialakulásában és kiujulásában. A Johns Hopkins University által irányitott Epidemiologic Catchment Area Study 1551 résztvevõjének 13 év utáni követésével megállapitották, hogy azok között akik az elsõ vizsgálat idején depressziós megbetegedésben illetve depressziós tönetegyüttesben (dysforiás állapot) szenvedtek, a szivinfarktus késõbbi kockázata igen jelentõsen fokozódott, a depressziós tünetegyüttes esetén kétszeres volt a 13 év utáni szivinfarktus bekövetkezésének valószinüsége,egyéb kockázati tényezõktõl függetlenül is.(Pratt és mtsai,1996) Hasonlóképpen a Montreal Heart Institute kutatócsoportja a depresszós tünetegyüttest találta a legfontosabb kockázati tényezõnek az ujabb infarktus kialakulása szempontjából.(Frasure-Smith és mtsai,1995) A kilátástalanság, céltalanság, az értékvesztett, kiüresedett lelkiállapot tehát összekötõ láncszem a társadalmi kohézió meggyengülése, a társadalom anómiás szociológiai állapota és az egyéni egészségromlás között. Ezt az komplex folyamatot az általános életminõség mutatók segitségével követhetjük legvilágosabban, hiszen az általános életminõség mutatók a fizikai és lelki jól-létet illetve annak hiányát egyaránt tartalmazzák (Rosser,Walker,1993).
A szociális kohézió mutatói a magyar lakosság körében és összefüggési az egészségi állapottal
Módszerek
Életkor, nem és terület szerint reprezentatív adatfelvételek segítségével vizsgáltuk 1988-ban, majd 1994-95-ben a magyar 16 év feletti lakosság egészségügyi panaszait, tüneteit, orvoshoz fordulási jellemzôit valamint ezek hátterében az életmód jellemzôket, a szociális, gazdasági, szociológiai és pszichológiai tényezôket. Az 1995-ös felmérés eredményeit összehasonlítottuk korábbi felmérésünk eredményeivel, így a változások, trendek vizsgálatára, követésére is módunk van.A jelen tanulmányban a felmérés adataiból a szociális kohézió szempontjából legfontosabb tényezõk, az észlelt társas támogatottság, az ellenséges beállitottság és az altruizmus attitüd kapcsolatát, változásait az egészségi állapottal, a depressziós tünetegyüttessel, az észlelt hatékonysággal, valamint az életminõséggel összefüggésben elemezzük.(Kopp,Skrabski,1992,1995, Kopp és mtsai,1995,1996, Kopp és mtsai,1997)
A minták
A felmérések többlépcsôs mintavétel segítségével történtek, a mintát a KSH állította össze. A felmérést kiképzett kérdezôbiztosok végezték, egy-egy interjú kb. 1 -2 óra hosszat tartott. Kombinált kiválasztási módszert alkalmaztunk, a rétegzett mintavételt kombináltuk a többlépcsôs mintavétellel. Elsô lépcsôben Magyarország településjegyzékébôl választottuk ki a megfigyelni kívánt településeket úgy, hogy minden 5000-nél nagyobb lélekszámú település bekerült a mintába, az 5000-nél kisebb lélekszámú települések között a véletlen kiválasztás módszerét alkalmaztuk. A második lépcsôben választottuk ki a mintába került településeken belül a lakóhelyet városrész, utca, lakóház sorrendben. A kérdezôbiztos a kijelölt lakcímen egy személy adatait vette fel. Mivel a vizsgálat nem a háztartásra, hanem a háztartáson belül egy személyre vonatkozott, újabb mintavételt hajtottunk végre nem, kor, foglalkozás szerint, elôre megadott ismérvek alapján.
Az 1988-as felmérés 21.ooo személy, az 1994-ben végzett felmérés 6ooo személy, az 1995. elsô félévében végzett felmérés 12.372 személy adatait tartalmazza.
Ilyen méretû, nem kötelezô felmérés esetén a visszautasítás nem kerülhetô el,abból a célból, hogy a visszautasításból eredô hibát lehetô legkisebbre csökkentsük, a háromlépcsôs mintavétel során a kérdezôbiztosok a megadott lakóházakból más, a minta kritériumainak megfelelô személyeket kérdeztek ki. A visszautasítási arány kis falvakban minimális volt, a helység méretének növekedésével arányosan emelkedett.
Kérdôívek
Az 1988-as kérdôív 1o7 kérdést tartalmazott a társadalmi-gazdasági helyzetre, életmódra, 148 kérdést a szükségletekre,2o9 kérdést a testi-lelki egészségi állapotra és ezek háttértényezôire vonatkozóan.Az 1994-es felmérés kérdôíve azonos volt az 1988-as felmérés kérdôívével. Részben a tapasztalatok alapján, részben a támogatásból eredô kérdésfeltevés változása miatt az 1995-ös felmérés kérdôívét bôvítettük az egészséggel, egészségügyi ellátással kapcsolatos "piackutatási" kérdéscsoporttal.
Az egészségi állapottal kapcsolatos életminõség ( Rosser,1988) három összetevõje:
1. Munkaképesség csökkenés (Rosser,1988)
2. Szubjektiv fájdalom az OPCS kérdõiv szerint (Martin,1987, Kopp,Skrabski,1992)
3.Érzelmi distress a Beck Depresszió kérdôív (BDI) rövidített változata segitségével (Kopp és mtsai,1996,1997)
A BDI rövidített változatának tételei: a szociális visszahuzódás, döntésképtelenség, alvászavarok, fáradtság, túlzott aggódás testi tünetek miatt, munkaképtelenség, pesszimizmus, közömbösség, önvádlás.A rövidített kérdôív pontszámait megbízhatóan átszámíthatjukaz eredeti pontszám értékekre:
o-9 pontszám nincs depressziós tünetegyüttes
1o-18 enyhe depressziós tünetegyüttes
19-25 közepesen súlyos depressziós tünetegyüttes
25 fölött súlyos depressziós tünetegyüttes
Elmúlt évi betegnapok számának vizsgálata
Az elmúlt évi betegnapok számát közvetlen kikérdezéssel vizsgáltuk, az interjú célja az volt, hogy a megkérdezettek ismeretei szerint milyen betegségben hány napig voltak munkaképtelenek (munkaviszonytól függetlenül) az elmúlt évben. A KSH Évkönyvben szereplô 26 féle betegségre kérdeztünk rá egyenként. Két kérdést tettünk fel: az adott betegség miatt állt-e kezelés alatt élete során, valamint hogy az elmúlt évben hány napig volt munkaképtelen az adott betegség miatt.Az adatok természsetesen a válaszadók szubjektiv véleményét tükrözik, azonban a legutóbbi áttekintés szerint a szubjektiv egészségi állapot a késõbbi mortalitás legmegbizhatóbb elõrejelzõje, megbizhatóbb, mint a szokásos szürõvizsgálati eredmények(Idler, Benyamini,1997)
Társas támogatás kérdóiv(SS) (Caldwell,1987, Kopp,Skrabski,1992)
Röviditett ellenségesség kérdõiv(Cook-Medley,1954, Kopp,Skrabski,1995)
Röviditett coping (megbirkózási) kérdõiv (Folkman, Lazarus,198o, Kopp,Skrabski,1992)
Röviditett diszfunkcionális attitüd skála (Burns,198o,Kopp,Skrabski,1992)
Röviditett életcél kérdõiv (Crumbaugh,Macholick,1964, Kopp, Skrabski,1992)
Röviditett észlelt hatékonyság kérdõiv (Schwarzer, 1992 )
Munkahelyi kontroll képessége(Kopp,Skrabski,1992)
1. Az egészségi állapot és a depressziós tünetegyüttes összefüggései, a depressziós tünetegyüttes legfontosabb pszichoszociális háttértényezõi
Vizsgálataink alapvetõ megállapitása, hogy a magyar lakosság körében a szociális-gazdasági különbségek a depressziós tünetegyüttes közvetetitésével vezetnek a betegnapok magasabb számához, azaz az észlelt egészségi állapot rosszabbodásához.(Kopp és mtsai, 1995,1997) (2.ábra) A Whitehall study-ban vizsgált szociális-gazdasági jellemzõk (gépkocsi tulajdon, nyaraló, foglalkozás, apa foglalkozása, a lakás komfortfokozata és az iskolázottság) igen szoros kapcsolatban állnak a betegnapok számával, a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet nálunk is rosszabb egészségi állapottal jár együtt. Azonban ha hierarchikus loglineáris elemzés segitségével a valódi kölcsönhatásokat vizsgáljuk, és az elemzésbe bevonjuk a depressziós tünetegyüttest, ennek közvetitõ szerepe fontosabb, mint a közvetlen kapcsolat, kivéve az iskolázottságot, amely mind közvetlenül, mind a depressziós tünetegyüttes kialakulásán keresztül az egészségi állapot romlásához, magasabb morbiditási arányokhoz vezet.A depressziós tünetegyüttes az aktiv(6o évnél fiatalabb lakosság körében) legszorosabb kapcsolatban a sziv-érrendszeri megbetegedések miatti, majd a mozgásszervi, gyomor-bél, fertõzõ megbetegedések miatti betegnapokkal áll (1.táblázat). A teljes lakosság körében, tehát ha az idõsek jellemzõit is bevonjuk az elemzésbe, a mozgásszervi megbetegedések miatti betegnapok állnak legszorosabb kapcsolatban a depressziós tünetegyüttessel.
Ha az iskolázottság szerinti depresszió pontszám átlagértékeket 1988-ban, 1995-ben, valamint 1995-ben a munkanélküliek csoportjaiban hasonlitjuk össze,(3.ábra) 1988-hoz képes igen nagyfoku polarizálódást tapasztalunk. 1995-ben a nyolc általánosnál kevesebbet végzettek depresszió pontszám átlagértéke magasabb a közepesen sulyos depresszió határának tekinthetõ 18 pontnál.Ugyanakkor a munkanélküliek között a legalacsonyabb és a legmagasabb végzettségü csoportokban kiugróan magasak a depresszió értékek, a munkanélküliség a felsõfokú végzettségüek esetében jár a legsulyosabb testi és lelki egészségromlással.
Regresszióanalizis segitségével vizsgáltuk a depressziós tünetegyüttes legfontosabb háttértényezõit.(3. táblázat) A depressziós tünetegyüttes matematikailag szinte azonosnak tekinthetõ az életcélok hiányával, ami ürességérzést, az életcélok hiányát, a hosszutávu tervezés lehetõségének elvesztését jelenti.Ezután az ellenséges beállitottság változói következnek, a bizalom hiánya, az az állitás, hogy legbiztosabb nem bizni senkiben, illetve az, hogy az emberek általában aljasak, önzõek és csak ki akarják használni a másikat. Az ellenséges beállitottság tehát alapvetõen nem azt jelenti, hogy én vagyok ellenséges, hanem azt, hogy a világ, az emberek általában ellenségesek, ezért a legbiztosabb nem bizni senkiben. Ezzel szemben, mint Fukuyama ( 1995) Trust, the creation of prosperity cimü könyve bizonyitja, a bizalom a legjobb befektetés, ha valaki mer bizni a környezetében, sokkal nagyobb valószinüséggel számithat a bizalom viszonzására.A mai magyar társadalomban a rossz tapasztalatok sora alakitotta ki a bizalmatlanságot, mégis a legfontosabb lépés ennek az önrontó folyamatnak a visszaforditása lenne. Az Egyesült Államokban menedzserek részére ellenségességet oldó tréningeket szerveznek, mivel ez mind a sziv-érrendszeri kockázatukat csökkenti, mind a menedzseri hatékonyságot fokozza.Ha valaki felismeri, hogy saját bizalmatlansága váltja ki az ellenséges reakciókat a környezetébõl, megtanulhatja a reális bizalom képességét.
Az ellenségesség változói közül még két tényezõt kell kiemelnünk, az egyik az irigység beállitottsága, ami a depresszióval igen szoros kapcsolatban áll, a másik a családon belüli bizalom. Többdimenziós skálázási modell segitségével az egyes depressziós, ellenségesség tételek, az un. diszfunkcionális attitüdök és az észlelt hatékonyság összefüggéseit vizsgáltuk.(4. ábra)Ez a módszer azért alkalmasabb a valódi összefüggések vizsgálatára, mert a kapcsolatok nem minden esetben lineárisak, tehát pl. egyes diszfunkcionális attitüdök közepes értékei a legmegfelelõbbek mind a depressziós tünetegyüttes, mind az egészségi állapot szempontjából. Az elemzés szerint a depressziós tünetegyüttes egy clustert alkot, amelybe teljesen beletartozik az ellenségesség kérdõiv irigység tétele ("Ha egy jó ismerõsöm sikereirõl hallok, ugy érzem,mintha magam kudarcot vallottam volna") Ennek a beállitottságnak az ellentéte, amely a szociális kohézió állapotát jellemzi, amikor a közösség más tagjainak sikerét a többiek is sajátjuknak érzik, ez pl. a japánoknál alapvetõ attitüd, de a modern szervezéselmélet alapelve is. Külön clustert alkotnak a cinizmus tételek(H1,2,4,5), amelyek a depresszióhoz igen közel állnak. Szintén a depresszió oldalára kerültek az un. diszfunkcionális attitödök közül a fokozott szeretetigény, elismerésigény és a teljesitményigény. Mindhárom attitüd a lehetõségekkel, képességekkel nem arányos fokozódása a depressziós lelkiállapozthoz, az egészségi állapot romlásához vezet. Felmérésünk eredményei szerint tehát a magyar lakosság egészségromlásának hátterében álló depressziós tünetegyüttes legfontosabb összetevõi a bizalom hiánya és a fokozott teljesitménymotiváció.
A másik oldalon a depresszióval mintegy ellentétesen az észlelt hatékonyság, a kompetenciaérzés, az az állitás, hogy "Bármi történik, általában tudom kezelni a helyzeteket" a családon belüli bizalommal, az altruizmus attitüddel és az életcél kérdések közül azzal az állitással van a legszorosabb kapcsolatban, hogy önmagunkat megbizhatónak tartjuk, olyannak, akiben mások bizhatnak.
Az altruizmus attitüd, az az állitás, hogy mindenkinek segitenem kell, aki rászorul, igen jellemzõ a magyar társadalomra, a megkérdezettek 83 %-ra jellemzõ. Érdekes, hogy ez az attiüd azokban a megyékben legjellemzõbb, ahol a depresszió arányok a legmagasabbak. Az 5. ábra Magyarország depresszió térképét mutatja, Nográd, Borsod-Abauj-Zemplén és Szabolcs -Szatmár megyékben az átlagérték is magasabb 1o-nél, az enyhe depressziós tünetegyüttes határértékénél.- Nográd a korábbi felméréseink során kifejezetten egészséges megyének számitott.- Valószinüleg a magas altruizmus attitüd, ha nem talál viszonzásra, nagyobbfokú csalódást, kiábrándulást eredményezhet.
Igen érdekes vizsgálati eredmény, hogy a 3o évnél fiatalabbak között az illegális drogokat használók és nem használók között végzett diszkriminanciaanalizis elsô változóként az altruizmus attitüd alacsonyabb mértékét mutatta a drogot használók között, tehát ez az a változó, amely a két csoportot leginkább elkülöniti. A fenti eredmény rámutat az altruizmusra, segitôkészségre nevelés alapvetô pedagógiai jelentôségére.
Az attitüdök közül az altruizmus beállitottság csökkent legnagyobb mértékben 1988 és 1995 között. (6. ábra) Rendkivüli mértékben csökkent a munkahelyi kontroll érzete, ez a rossz lelkiállapot, de az egészségi állapot romlása szempontjából is fontos tényezô számos vizsgálat szerint.(Siegrist és mtsai,199o )
2. Az észlelt társas támogatás változásai, kapcsolata a krónikus megbetegedésekkel
A legmegdöbbentõbb változás 1988 és 1995 között az észlelt társas támogatás rendkivüli csökkenése. (7.ábra) Az kérdeztük meg, mindkét felmérésben azonos módon, hogy nehéz élethelyzetben kinek a segitségére számithat, és milyen mértékben o-3-ig terjedõ skálán. A munkatársaktól (diákok esetében iskolatársaktól) várható segitség mértéke 6o%-kal csökkent, de igen jelentõsen csökkent a rokonoktól, barátoktól, sõt a szülõktõl várható segitség mértéke is.Itt természetesen az észlelt támogatásrõl van szó, tehát arról, hogy saját megitélésünk szerint mennyiben számithatunk segitségre.A kérdés megfogalmazása általános, tehát nem anyagi segitségre vonatkozik csupán.A fenti eredmények azt mutatják, hogy az emberek ma Magyarországon lényegesen magukrahagyottabnak érzik magukat, mint 1988-ban. Nincs lényeges változás a házastárstól, illetve a gyermektõl kapott támogatás megitélésében. Jellemzõ, és a szociális háló rendkivüli gyengeségét jelzi, hogy segitõ foglalkozásuaktól sem 1988-ban, sem 1995-ben gyakorlatilag nem kap segitséget a lakosság nehéz élethelyzetben.Az ország nyugati és keleti fele között a társas támogatás tekintetében jelentõs különbség van, a Dunántulon sõt a Délalföldön is lényegesen magasabbnak itélik a társas támogatás mértékét, mint a legdepressziósabb észak-keleti megyékben.(8. ábra)
A munkatársaktól kapott társas támogatás igen jelentõs csökkenése fontos figyelmeztetõ tényezõ, különösen, ha a japán példát tartjuk szem elõtt. Az észlelet személyes hatékonyság héttértényezôinek regresszióanalizise azt mutatta, hogy a társas támogatás változói közül a munkatársaktól kapott támogatás függ össze legszorosabban az észlelt hatékonysággal, vagy más elnevezéssel a kompetencia élménnyel.
Mind a kötôdéselméletek, mind a pszichoanalizis talaján áló elméletek és gyakorlat a testi és lelki egészség szempontjából alapvetônek tartják a szülôktôl kapott érzelmi támogatást, illetve ennek szubjektiv megélését. Ebbôl a szempontból figyelemreméltó a különbözô krónikus megbetegedések miatt kezelés alatt álló és a nem kezelt populációt megkülönböztetô diszkriminanciaanalizis eredménye. A többváltozós vizsgálat szeint a magas vérnyomás, gyomor-bélrendszeri megbetegedések,mozgásszervi beteségek miatt kezelés alatt állókat a populáció többi tagjaitól leginkább az az állitás különitette el, hogy véleményük szerint nem számithatnak vagy nem számithattak szüleik támogatására nehéz élethelyzetben. A daganatos betegségek miatt kezelés alatt állók esetében ez a változó a harmadik volt, minden esetben megelôzve a depressziót, ellenségességet, egyéb pszichoszociális jellemzôket.(Kopp és mtsai, 1995)
Mind az észlelt szociális támogatás alacsony foka, mind a magasabb ellenséges beállitottság az alacsony iskolázottsági rétegekben lényegesen gyakoribb, az iskolázottsági szinttel párhuzamosan javul mind ezen jellemzôk értéke, mind a testi és lelki egészségi állapot. A 9. ábra az életminôség változó életkor és iskolai végzettség szerinti értékeit mutatja a magyar 16 évnél idósebb lakosság körében.(A mutató az életminôség inverze, a munkaképesség skála (O-5), fájdalom skála (O-3) és az érzelmi disztressz skála (Depresszió fokozat o-3) összegéból képeztük.) Az ábrából nyilvánvaló, hogy a legalacsonyabb iskolázottságu rétegekben az életminôség már a 2o-39 éves korcsoportban is jelentôsen romlik. A modern világban a tanulás, az iskola a szocializáció második legfontosabb terepe a család után, ahol a közösségi viselkedés normáit, az együttmûködési készségeket, a hatékony megbirkózási készségeket és az egészségvédô magatartás alapjait indirekt módon is közvetiti a társak, a tanárok példája. Valamennyi felmérés igen szoros összefüggést mutat ki a tanultság és az egészségi állapot között.
Rudolf Virchow, orvos, államférfi és antropológus szerint "az orvoslás társadalomtudomány is, és a politika nem más, mint az orvoslás szélesebb távlatú alkalmazása".(Kaplan,1995) A magyar társadalom testi és lelki állapotának az orvostudomány és társadalomtudomány határterületén végzett elemzése remélhetôleg hozzásegit az orvoslás szélesebb távlatú alkalmazásához.

Felhasznált irodalom
Alaszewski, A., Manthorpe, J.(1995): Durkheim, social integration and suicide rates, Nurs-Times 1995 Jun.
Andorka Rudolf (1996) Merre tart a magyar társadalom? Antológia Kiadó, Lakitelek,
Antonovsky,A(1993) Complexity, conflict, chaos, coherence, coercion and civility,Soc Sci Med,37,8,969-981.
Appels, A. (1983) The year befor myocardiac infarction. In: Biobehavioural bases of coronary heart disease (Eds. Dembroski, T.M., Smidth, H., Blumchen G.) Karger, Basel.
Aubin,HJ, Tilikete S, Barrucand,D (1996) Depression et tabagisme, Encephale,22,1,17-22.
Bandura,A.(1982) Self-efficacy mechanism in human agencyAmerican Psychologist,37,122-147.
Bandura,A. (1988) Self efficacy conception of anxiety. Anxiety research. An International Journal, 1,77-98.
Barefoot, J. C. (1983) Psychosom. Med. 45, 1, 59-63.
Barefoot,JC,Dodge,KA,Peterson BI,Dahlstrom,WG,Williams,RB(1989) The Cook-Medley Hostility Scale: Item content and ability to predict survival, Psychosom Med,51,46-57.
Berkman LF (1984) Assessing the physical health effect s of social networks and social support,In: Annual Review of Public Health (Eds: L Breslow,JE Fielding,LB Lave) Annual reviews Inc,Palo Alto,CA,pp.413-432
Blaser D. (1982) Social Support and mortality in an elderly community population. American Jorunal of Epidemiology 115. 684-94.
Burns, D. D. (1980) Feeling good. The Mood Therapy. Signet and Mentor, New York.
Caldwell, R. A. Pearson, J. L. Chin, R. J. (1987) Stress-moderating effects: social support in the context of gender and locus of control. Personality and Social Psychology Bulletin, 13, 1, 5-17.
Carter,CS,Lederhendler,II,Kirkpatrick,B (Eds) (1997) The integrative neurobiology of Affiliation,Ann.New York Acad Sci,Vol 8o7.
Charney,D,S,NagyL.M.,.,Bremner,J.D.,Goddard,A.W,Yehuda,R,Southwick,S.M. (1996) Neurobiological mechanisms of human anxiety, In: Neuropsychiatry,(Eds Fogel,B.S.,Schiffer,R.B.,Rao,S.M.) Williams and Wilkins
Cook,W.,Medley,D.(1954) Proposed hostility and pharisaic- virtue scales for MMPI.Journal of Applied psychology,38,414-418.
Crumbough, JC,Maholick LT (1964) An experimental szudy in existentialism:the psychosomatic approach to Frankls concept of noogenic neurosis,J.Clin.Psychol.2o,2oo-2o7.
Durkheim, E., (1978) A társadalmi tények magyarázatához, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó
Endrôczi, E.(1989) Stress és az immunrendszer. Psychiatria Hungarica, 4,2,107-118.
Erikson, E., (1968): Identity Youth and Crisis, W.W.Norton and Company Inc. New York
Falger, P., Appels, A. (1982): Psychological risk factors over the life course of myocardial infarction patients Advances in Carciology, 29, 132-139.
Folkman, S. és Lazarus, R. S. (1980): An analysis of coping in a middle-aged community sample. J. of Health and Soc. Behav. 21, 219-239.
Fonagy P (1996) Patterns of attachment,interpersonal relationships and health, In: In:-Health and Social Organization,(Eds:Blane D,Brunner E,Wilkinson R) Routledge,New York,pp.125-151.
Frasure-Smith,N,Lesperance,F,Talajic,M (1995) Depression and 18 month prognosis after myocardial infarction,Circulation,91,999-1oo5.
Friedman, H.S., Booth-Kewley, S. (1987): Personality, type A behaviour and coronary heart disease: the role of emotional expression. J. Personality, Soc, Psychol. 53, 4, 783-792.
Fromm,E.(1973) The Anatomy of Human Destructiveness, Penguin, New York
Fukuyama,F (1995) Trust, the Social virtues and the creation of prosperity.The Free Press,New York
Greenwood,DC,Muir KR,Packham CJ,Madeley RJ(1996) Coronary heart disease:a review of the role of psychosocial stress and social support,J Publ. Hlth Med,18,2,221-231.
Herrera-Castanedo,S, Vazguez-Barquero,JL,Gaite,L,(1996) Alcohol consumption in a rural area of Cantabria, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,31,3-4,199-2o6.
Hitch,PJ,Rack PH (198o) Mental illness among Polish and Russian refugees in Bradford,Br J Psychiatr 137,2o6-211.
Idler,EL,Benyamini Y (1997) Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies,J Health and Soc Beh,38,21-37.
Kaplan, G.A. (1995): Where do shared pathways lead? Psychosom. Med. 57.,208-212
Kaplan,GA, Pamuk ER, Lynch JW,Cohen RD,Balfour JL (1996) Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways,BMJ 312,999-1oo3.
Keys A (197o) (Ed) Coronary heart disease in seven countries,Circulation 41,42,(Suppl 1)
Kopp, M. (1990) Anxiety, Freedom and Democracy, Behavioural Psychotherapy, 18, 193-206.
Kopp, M., Skrabski, Å. (1992) Magyar lelkiállapot, Végeken Alapitvány, Budapest
Kopp,M,Skrabski,Á(1995) Alkalmazott magatartástudomány, A megbirkózás egyéni és társadalmi stratégiái,Corvinus,Budapest
Kopp, M.S., Skrabski, Á., Szedmák, S. (1995) Socioeconomic factors, severity of depressive symptomatology and sickness absent rate in the Hungarian population. J. Psychosom. Res.,39,8,1o19-1o29.
Kopp.M., Skrabski, Á., (1996) Behavioural Science Applied to a Changing Society, Bibliotheca Septem Artium Liberalium, Zsambék, Budapest.
Kopp,MS,Szedmák S,Skrabski Á (1996) Chronic disorders and Quality of life in the Hungarian population,European Health Psychology Congress, Proceedings,Dublin 4-6, September
Kopp,MS, Szedmák S,Lóke J, Skrabski Á (1997) A depressziós tünetegyüttes gyakorisága és egészségügyi jelentôsége a magyar lakosság körében,Lege Artis Med,7,3,136-144.
Lazarus,R.S.,(1966) Psychological stress and the coping process,Mc Grow Hill, New York
Lazarus, R.S., Folkman, S. (1984) Stress, appraisal and coping. Springer, New York.
Luten,A.G.,Ralph,J.A.,Mineka,S.(1997) Pessimistic attributional style: is it specific to depression versus anxiety versus negative affect? Behav.Res. Ther,35,8,7o3-719.
Magyar Statisztikai Évkönyv,(1995) KSH, Budapest
Marmot , M.G.,Kogevinas, M.,Elston, M.A. (1987):Social/economic status and disease. Annual Rev. Public Health 1987,8: 111-135.
Marmot MG,Davey-Smith,G (1989) Why are the Japanese living longer? BMJ 299,1547-51.
Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S,Patel C, North F,Head J, White I, Brunner E,Feeney A (1991) Health inequalities among British servants: the Whitehall II study ,Lancet,337,1387-1393.
Marmot MG,Syme SL (1976) Acculturation and coronary heart disease in Japanese-Americans.Am J Epidemiology,1o4,225-247.
Marmot, M.G., White, I., Brunner, E., Feeney, A. (1991): Health inequalities among British servants: the Whitehall II. study. Lancet, 337: 1387-1393.
Marmot, M.G.(1994): Relative deprivation as a Psychosocial concept, Proc. Third Internat. Congress of Behavioural Medicine, Amsterdam.
Matsumoto,YS (197o) Social stress and coronary heart disease.Milbank Mem Fund Q.48,9-36.
Nagy E, Molnár P (1997) Imprinting and stress in early development,Stress of Life, Intern Cong Stress, Budapest
Pataki,F(1982) Az én és a társadalmi azonosságtudat,Kossuth, Budapest
Porges,SW (1995) Orienting in a defensive world: Mammalian modification of our evolutionary heritage. A polyvagal theory,Psychophysiology:32,3o1-318.
Porges,SW (1997) Emotion: An evolutionary byproduct of the neural regulation of the autonomic nervous system In: Carter,CS,Lederhendler,II,Kirkpatrick,B (Eds) The Integrative Neurobiology of Affiliation, Ann New York Acad Sci,Vol 8o7
Porzsolt, F,Wölpl,CP,Rist,CE, Kosa R,Büchele, (1996) Comparison of three instruments (QLQ-C3o,SF-36,QWB-7) measuring health related quality of life-quality of well-being, Psycho-oncology,5,1o3-117.
Pratt,LA, Ford,DE, Crum,RM, Armenian,HK, Gallo,JJ, EatonWW (1996)Depression, psychotropic medication and risk of myocardial infarction,Prospective data from the Baltimore ECA follow-up,Circulation,94,3123-3129.
Raphael,D.Renwick,R,Brown I,Rootman I (1996) Quality of life indicators and health: current status and emerging conceptions, Social Indicators Research,39,65-88.
Putnam,RD,Leonardi R,Nanetti RY (1993) Making democracy work: civic traditions in modern Italy,Princeton UP
Rihmer Z, Belsõ N,Barsi J,György S (1995) Depresszió és öngyilkoság, LAM 5,12,1o74-1o81.
Rosenman, R.H., Swan, G.E., Carmelli, D. (1988): Some recent findings relative to the relationship of Type A behaviour pattern to coronary heart disease. In: Topics in Health Psychology (Eds Maes,Spielberger, Defares, Sarason) Wiley
Rosser,R,Walker,SW (199o) Quality of life assessment: key issues in the 199os. Dordrecht,Kluver Acad Publ.Boston, London
Sarason, B.R. , Sarason, I.G. , Pierce, G.R. (Eds) (1990) Social Support: An interactional view. New York: Wiley.
Scherwitz, L., Perkins, L., Chesney, M., Hughes, G.(1991) Cook-Medley Hostility Scale and Subsets: Relationship to Demographic and Psychosocial Characteristics in young adults in the CARDIA study. Psychosomatic Medicine , 53: 36-49.
Schwarzer R., Leppin,A. (1989) Social support and health: A meta analysis. Psychology and Health: An International Journal,3,1-15
Schwarzer,R. (Ed) (1992) Self-efficacy: Though control of action.Washington DC: Hemisphere.
Segerstrale U, Molnár P (1997) Nonverbal communication: Where nature meets culture,Erlbaum,New Jersey
Seligman, M.E.P. (1975): Helplessness: On Depression, Development and death,Freeman,WH,San Francisco
Siegrist J,Peter R, Junge A, Cremer P, Seidel D (199o) Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue colar men,Soc Sci Med,31,1127-1134.
Skrabski, Á., Kopp, M. (1996) Health related needs and inequalities of health in the Hungarian population., EUPHA Conf. London.
Slater,CH, Lorimer RJ,Larison DR (1985) The independent contribution of socioeconomic status and health practices to health status, Prev Med, 14,372-373.
Stroebe, W, Stroebe,M,Abakoumin G,Schut H (1997) The role of loneliness and social support in adjustment to loss: A test of attachement versus stress theory, J Pers Soc Psychol,7o, 1241-1249.
Syme, S.L., Berkman, L.F. (1976) Social Class susceptibility and sickness. Am. J. Epidem.104.,1-8.
Weissman, A. N. & Beck, A. T. (1979) The Dysfunctional Attitude Scale. Thesis, University of Pennsylvania, Philadelphia.
Williams,R. (1994) Hostility, depression and CHD: a common biological mechanism? Proc. Third Internat. Congr. of Behavioural Medicine Amsterdam,
Wiley,JA, Comacho TC (1986) Life-style and future health: evidence from the Alameda county study,Prev Med,9,1-21.
Wilkinson, R.G. (1992): National mortality rates: The impact of inequality? Am. J. Publ. Hlth. 82, 1082-1084
Wilkinson, R.G. (1994) The epidemiological transition: from material scarcity to social disadvantage? Daedalus, 123, 4, 61-77.
Wilkinson,RG (1996a) Income distribution and life expectancy,Br. Med.J.3o4,18,165-168.
Wilkinson RG (1996b) How can secular improvements in life expectancy be explained? In:-Health and Social Organization,(Eds:Blane D,Brunner E,Wilkinson R) Routledge,New York
Wilkinson, R.G. (1996c) Health and civic society in Eastern Europe before 1989 (In: C. Hertzman, Environmental and Non-Environmental Determinants of the East-west life expectancy gap), Kluwer, Amsterdam.