A "félelemmentes gyermekváró", mint az orvos-beteg kapcsolat pozitív irányításának új lehetősége. Gyermekgyógyászat 30. 21-27, 1979,
Napjainkban a szocialista egészségügyi szervezettség változásai (gyermekprogram, integráció) egy magasabb rendű gyógyító-megelőző munka lehetőségeit alapozzák meg, ugyanakkor a betegellátás ismert nehézségei (lakótelepek és a körzeti orvosi rendelések zsúfoltsága, az orvosok elérhetősége miatt a beteg gyermeket ellátó szülők aktivitásának csökkenése, az orvosok túlterheltsége, a várakozási idők meghosszabbodása, a lakótelepek adottságai által kiváltott megbetegedések halmozódása, stb.) rendkívüli módon megnehezítik az orvos-beteg kapcsolat ideális kialakítását. A zsúfoltság, valamint hosszú várakozási idő keltette kóros pszichés tényezők,(feszültség, félelem) mind a gyermekben, mind a szülőben nehezítik az orvos-beteg kommunikációját. Ezzel közvetve a magas szintű gyógyító-megelőző ellátás hatékonyságát csökkentik.
1975, február 26,-án átadtuk rendeltetésének a pécsi egyetemi városrész Rókus utcai körzeti gyermekorvosi rendelőjében társadalmi összefogással létrehozott várótermi belsőépítészeti modellt, mely fennállásának 3 éve alatt észrevehetően pozitív irányban változtatta meg a váróterem szokványos, mind a beteg, mind az orvos részére frusztráló hangulatát.
Beépítésekor elméleti előfeltételezésünk a szociálpszichológia "szerepelmélete" (2,9) alapján az volt, hogy a betegek és kísérőik a hagyományos orvosi értékrendnek megfelelően kialakított váróhelyiségben sztereotip magatartásmintákat produkálnak. A váró, mint "szerepküldő" hívja elő a szorongást, indulatokat, a bizonytalanságtól, a beavatkozás fájdalmasságától való félelmet. A hagyományos berendezés hozza létre az egészségügyben ismert "orvosára váró betegszerep"-et: a székén fegyelmezetten ülő, gyermekét magához szorító, szorongó szülő, vagy kísérőjéhez bújó gyermek képét. Az emberek közötti szórványos érintkezés tárgypontja az egyetlen, az őket összekapcsoló közös, negatív élmény, a betegség és annak frusztráló következményei (táppénz, munkahelyi konfliktusok, stb.). A magatartás regressziójának mélypontjaként pedig a várakozási feszültség keltette indulatok egyre erősebbé váltak, és mintegy bűnbakképzésként az orvoson, az egészségügyi személyzeten, vagy más szülőkön, gyermekeken sültek ki. Ez az agresszió számos esetben még a rendelőben sem oldódott. Tolerálása az orvost is feszültté tette, és végül előttünk állt a megszokott circulus vitiosus: dühös a szülő az orvosra, az orvos a szülőre, a gyermek pedig a szülőre és az orvosra is.
&Úacute;gy véltük, ha sikerül ésszerű belső megoldásokkal átalakítanunk a váró képét, sikerül áttörnünk a korábban kialakult magatartás sztereotipeket, - ha az érintkezés tárgyát pozitív érzelmeket kiváltó képeken, szobrokon, virágokon rögzítjük, akkor a kapcsolat alaphangulata is könnyebben válhat pozitívvá. Az új környezetben új szerepek struktúrálódnak.
Pécsett, 1974. szeptember 12,-én vettük át az Egyesitett Egészségügyi Intézmények és a Központi Nő- és Gyermekvédelmi Intézet Rókus utcai (5 sz. alatt kialakított) körzeti orvosi rendelő-kombinátját, melyben 4 felnőtt és 2 gyermekorvosi rendelő kapott helyet, egymástól elválasztva, ellenkező oldalra nyíló kapukkal. Az adott építészeti lehetőségek miatt a 82,65 nm alapterületű, viszonylag alacsony tetőtérből, belsőudvarból gyéren megvilágított váró jött létre, mely azáltal, hogy a beteg füvet, fát, napot, eget nem láthatott, természettel való kapcsolatát nem tette lehetővé, claustrophobiát alakított ki.
A váró eredeti, bizonytalanságot kiváltó nagy méreteit optikailag megkisebbítettük: az alacsony mennyezetszint virtuális megemelésére a falmennyezetszöget áthidaló frízként,
 |
| 1, kép. Az új váró, mely claustrophobiát okozott a beépítés elött. |
az odajáró gyermekekről családi, vagy természetes környezetben készített fotókat helyeztünk el. Az életképek minden gyermek életében előforduló eseményeket ábrázolnak: születésnapot, fürdést, csecsemőfürdetést, evést, testvéri szituációkat, szülővel való önfeledt játszást, hintázást, stb. Nemcsak az események jelentik a gyerekek számára az ismerős örömöket, hanem a személyek is ismerősként tekintettek le rájuk, hiszen a képek szereplői a rendelőbe járó, a környéken lakó, ugyanazon bölcsődébe, óvodába, iskolába járó gyermekek, pajtások, esetleg éppen saját maguk.
A nyomasztó mesterséges környezetet természetessé két, az Erdészettől e célra kiválasztott, élő zöldnövényekkel dekorált ágas fatörzzsel tettük. A mozdulatlanságot akvárium törte meg. A terem hosszát, beláthatatlanságát a padok egymás felé fordításával, asztal középre állításával rövidítettük le. Ezzel nemcsak a fizikai tér képét alakítottuk át, hanem az orvosra várakozók látóterébe az ember számára nagyobb élményt nyújtó másik embert állítottuk arcával, mosolyával, bánatával a sorba állított padok látványa, tarkók, hátak, vállak és az állandóan szemük előtt levő orvosi rendelő ajtaja helyett.
A falra két játékokkal teli szekrényt helyeztünk el, melyeket az orvosi műszerszekrények formájára készítettünk.Célunk kettős volt;először is, a gyermekek számára a
 |  |
| 2,kép. Részlet a beépítés után: Kovács Margit Esőlesője mellett a falon 2 Róna Emy frízkép, és a játékszekrény, alatta hirdetőtábla a műbőr heverő mellett. | |
játékokkal egy olyan világot akartunk felidézni, amely számukra az ismerős, mindennapi létük világa. A játékok interakciós mintákat hívnak elő: a "nekem is van ilyen macim" vagy "ugye veszel nekem ilyen öntözőkannát" mondatokkal elindított gondolatsor minden szülő számára folytatható beszédtémát jelent a korábbi feszült csend vagy a betegségekről való társalgás helyett. Másodszor pedig, a kellemetlen emóciókat keltő, terápiás eszközöket tartalmazó műszerszekrény képét társítottuk kellemes emóciókat ébresztő játékokkal. Az eddig egyértelműen szorongást kiváltó tárgy képe mellett kellemes érzéseket indukáló emlékképek, játékok együttes felidézésével deszenzitizáló hatásra törekedtünk.(8).
A váró a gyermekorvos számára is új interakciós minták kialakulását jelentette. A rendelőbe belépő gyermekkel a kapcsolat felvétele céljából, mintegy "közös élményként" megbeszélhettük a váróban látottakat, "utalhattunk" a halacskára, játékokra, virágokra, stb. (6,11).
Átalakult az egészségügyi szakdolgozók magatartása is. A munkatársaink nagyfoku túlterheltsége nehezen teszi lehetővé, hogy általánossá váljon az olyan feladat vállalása, aminek vélt haszna majd évek múlva mutatkozik meg. A napi munka felszaporodása a virágok öntözésével, a halak gondozásával, stb. járó többletmunka a dolgozók tudatos szemléletformálása útján érhető el. Átalakult dolgozóink gyermekekhez való viszonya is. Sikerült ráirányítani a figyelmet munkánk egyik alapvető tényezőjére: gyermek és kísérője szorongásának lekűzdésére. Eredménynek tekinthetjük, hogy a magatartásforma fennmarad rendelőnkben az egyes dolgozók személyében bekövetkező változás esetén is. Ma már mindennapos mondatukká vált:"ne félj, érzéstelenítő van benne"—viszont soha nem mondják, ha nincs, ilyenkor inkább úgy mondjuk "Nem baj, ha sírsz, itt szabad, mások is sírnak, ha nagyon fáj, vagy rosszul tűrik a fájdalmat" (7). Az eddigi többnyire katonás beszédmodort és a gyermek félelmét csak megerősítő, határozott, szorongását figyelmen kívül hagyó és parancsolóan bátornak felszólító, szigorú "asszisztens-szerepet", mely a "gyáva" gyermeket "nem szégyenled magad", szavakkal dorgálta, és ezt természetesnek vélte (vagy nem egyszer megszégyenítette önmaga vagy mások előtt,így továbbra is gúny tárgyának téve ki a többi pajtás számára), lassan felváltotta a gyermeket egyenrangú társnak tekintő, félelmét, szorongását szégyen, megszégyenítés nélkül felsimerni, megérteni, levezetni segítő "asszisztens-szerep".
A pólyázóasztalok fölötti hatalmas falfelületek dekorálását Lantos Ferenc tűzzománc tábláival oldottuk meg.
 |  |
| 3,kép. A tűzzománc tábla birtokbavétele. Jól látható az óvatos kopogtató mozdulat és az örömélmény a pólyázóasztalon álló gyermek arcán. | |
Ezek a faliképek egyenes folytatásai a művész Természet—Látás—Alkotás című sorozatának, a négyzet és a kör kapcsolatára épülő elemek variálása során kialakult vizuális élményt adó szerkezetek. A gyermekek számára a képek azonban nemcsak vizuális élményt nyújtottak, hanem egy új, másutt nem található játékot is. Dobolni lehet rajtuk, mert különös hangot adnak, meg kell simogatni, mert felületük kellemes tapintási élményt ad. A térkihasználás mellett így csoportosulást, mozgást indukáló hatásuk is lett. Hanghatásukkal áttörték a megszokott és kötelezőnek hitt "várótermi csendet", mely az eddigi berendezések és felfogásunk következménye volt. A régi forma meg nem engedettnek indukálta a játékot és a mozgást a gyermekorvosi várókban, az új viszont felbontja a régi normát, és a továbbiakban nem gátolja a gyermekek legalapvetőbb két funkcióját: eleve mozgásra, körüljárásra, bámészkodásra van teremtve, szinte mozgásba taszítja a legbátortalanabb szülőt és gyermeket is.
Meg kell említenünk ezzel kapcsolatban a váró első beépítésekor átélt kudarcunkat is. Lantos Ferenc festőművésznek a vizuális kultűra fejlesztését célzó didaktikai játékait felhasználva Dr. Hárs Éva kandidátus, a Janus Pannonius múzeum igazgatója vállalta, hogy a gyermekeknek játékos foglalkozást vezet, modell nyújtással mintegy "alkotásra" ösztönözve őket. Mi pedig azt terveztük, hogy az általuk létrehozott alkotást megdícsérve, a váróban dekorációként alkalmazzuk és ezzel pozitív, jutalmazó megerősítő eszközként használjuk. Feszültségoldó magatartásváltozást kiváltó tervünket megbuktatta az, hogy a szülők gyermekük játékát feladatnak tekintették.Szüntelen beavatkozásukkal mindenáron maximális produkciót kívántak gyermekükkel létrehozni, és ezzel nemhogy feszültséget oldottak, hanem feszültséget keltettek. Igy ezt a kísérletünket abba kellett hagynunk.
A váró deszenzitizáló hatása már a beépítéskor elkezdődik; az először belépőt a meglepetés erejével nézelődésre, körsétára, ismerkedésre, felderítésre ingerli, és a szülő gyermekével együtt elindul félelem nélkül, kiváncsian, és elhangzik az első kérdés: "Ez mi ez?" A szülő gyermeke kérdésére a feleletet megadva, saját korábbi negatív élményét közömbösíti, és egy pozitív élmény által hangolódik. A várón végigsétálva sokféle, többirányú figyelemelterelés történik: a váróban az interperszonális kapcsolatban kialakult emóciók is pozitív irányba hangoltak. Az orvosi rendelőhöz érve sem a várakozók hátába ütközik, hanem azok arcával találkozik. Önkéntelenül bekapcsolódik a váró életébe és maga is új "orvosára váró betegszerepet" alakít ki. Tulajdonképpen a kedvező környezeti hatással a veszély gondolatának kiküszöbölése, a figyelem széles skálán történő terelése, az egyén magábazárkózottságának spontán, önkéntes oldása történik. Az adott csoportosulási lehetőséggel, az Én központba kerülésével - ha olyanok közé kerül, akik újak, vagy félnek - vígaszt jelenthet, vagy példaképpé válhat. Teret kap, akinek eddig hátrányos helyzete volt, dícséretet, akit eddig még nem dícsértek: a félelmi, vagy szorongásos reakció, netán agresszió, vagy ki sem alakul már eleve, vagy oldódik a megfelelő környezetben.
A szokatlanság, ismeretlenség érzetének csökkentését célozta a váró-otthon közelítése is, már a bútorzat beépítésekor. Az otthonokban is megtalálható - csak nálunk még padokként összekapcsolt - farostlemez székek, fehér gyermekszékek, piros heverők, a várót otthonossabbá tették. A váróban látottak hatása - fokozva az ismerősség érzetét, - az otthonokban is érezhetővé vált: elszaporodtak az akváriumok, megjelentek Róna Emy könyvei és Kovács Margit kerámiái, sőt a szinesre festett radiátorok is. Az otthon-váró közeledésének, és ezzel ujabb "együttes élmények" kialakulásának modelljét jelentik az otthoni akváriumokból kapott halak, virágok. A közös virágok közös öntözése és a gyermekektöl kapott halak együtt etetése is fokozta az "együttes élmények" körét.
A váró belsőépítészeti modelljével kialakított új "orvosára váró betegszerep" strukturálódása egy visszafordithatatlan folyamatot jelentett. Az épület soros tatarozási munkálatai miatt a várót ki kellett ürítenünk, majd újra berendeztük. E kényszerű esemény lehetőséget adott annak megfigyelésére, hogy hogyan alakulnak a korábbi beépítés során létrejött magatartásformák. Az újszerűen berendezett váró hirtelen elvesztése feltételezésünk szerint fokozódó frusztráció lehetőségét jelentette, mely körülményeiben hasonló helyzet elérését eredményezhette, mint a Lewin-iskola által teremtett klasszikus kísérlet (3, 4). Az alábbiakban számolunk be a frusztráció kialakulásának folyamatos fokozódásáról és az oldás számunkra egyetlen lehetséges módjáról, a második beépítésről, mely az eddigi tapasztalatok alapján feltétlenül egyben új elemek beépítését jelentette.
A már 3 hónapon át megszokott, beélt váró váratlan megszűntetése, a következő 4 hónap, mely a várakozók számára a beépítés nélküli váróban, a folyamatos napi munkánk végzése mellett, a visszaépítés lehetőségének legkisebb jelét sem mutatta, eleinte nyugodt várakozást, az idő múlásával fokozódó frusztrációt eredményezett.
A berendezés nélküli váró szinte tátongott az ürességtől, és a falak magukon viselték a szétszedéskor elkövetett rombolás minden jegyét. Míg az állványozás fennállt és dolgoztak a mesterek, látszólag nem volt károsodás, hiányérzet senki részéről sem, bár a rendelések a nehézségek ellenére folyamatosak voltak. Mikor azonban a munkások elmentek, kitakarítottak, de ezenkívül más nem történt, - igen hirtelen nagy reakciók tanui lehettünk. A gyerekek rendre számonkérték, sőt követelték "hova tetted a játékokat, szobrokat, most hol alszanak a halacskák?" A kérdésekből nem fogytak ki és a felsorolásból semmi sem maradt ki. Egy idő után kételkedni kezdtek, hogy valójában visszakapják, mert tulajdonuknak érezték: "mikor hozod vissza a szobromat?" vagy "mikor hozod vissza a halacskáimat?", miután követelni kezdték, de már a szülők is érdeklődtek: "tényleg hová tűnt, és tényleg visszahozzák?"
Végül is a második beépítés szemmel láthatóan elkezdődött. Naponta többször is be-belátogatott, aki csak tehette, mert már menet közben is látniuk kellett a kialakítás folyamatát. Szívesen kerülgettek a mesterek kérésére, kívánságára, és nem mulasztották el, hogy várjanak egy kicsit a remélt látványra, ha úgy tűnt, hogy egy munkafolyamat végére érkeztek és mindjárt a helyére kerül valami. Amikor elkészültünk a beépitéssel, boldogan vették birtokba ismét a régi és mégis uj várót. A hír hamar végigszáguldott a lakótelepen és egymás után jöttek az érdeklődők. A gyermekek azonnal körbefutották, keresték az új és a "régi tulajdonukat". Örültek a viszontlátott kedves ismerősöknek és felderítették az új szerzeményeket. Sokan elmondták bizalmasan: "azt hittem, csak mondod, hogy visszahozod ujra!…"
A váró fennállásának 3 éves tapasztalatait foglaljuk össze az alábbiakban: az orvosi ténykedés nagy része félelmet, veszélyérzetet, veszélyelhárító ösztönöket vált ki, sőt nemegyszer agressziót. Erre a veszélyre fellépő, gyakran észlelt különös reakcióra - az általunk mindennap folyamatosan okozott iatrogén ártalomra - a megoldásnak is tőlünk kell jönnie a reakció levezetését illetően. Erre adtunk lehetőséget a "Félelemmentes Gyermekváró" kialakításával.
A gyermekek minden korosztálya, kihasználva a váró építészeti adottságait és a mi beépítésünk teremtette lehetőséget, a kísérők jó hangulatát, otthonosan mozog, játszik, él a váróban, azt a ma még szokatlan látszatot keltve, mintha bülcsődében, óvodában, vagy bárhol másutt lenne, csak nem egy gyermekorvosi váróban, - talán éppen injekcióra várva. A gyermekek alapvető funkcióit: a játékot és mozgást a gátlás alól felszabadítottuk, a szülők közti beszélgetések tárgyát a negatív élményeket kiváltó betegségről, a pozitív emóciókat jelentő játékra vittük át. A félelem, szorongás feloldásával kooperábilisabbá válik a beteg, és ezzel, noha az egy főre jutó rendelési idő nem hosszabbodott, nagyobb mennyiségű és hatékonyabb információcsere biztosítható.
Nemcsak oldottabb a várótermi légkör, hanem az új "orvosára váró betegszerep" kialakításával, mind a szülői magatartás, mind az orvos-asszisztensi szemléletmód lényeges változását tudtuk létrehozni. Erősödött a megértő elfogadó magatartás mindkét részről.Munkánkban sokkal nagyobb szerepet kapott az empátia (1, 10) - a megértés - a jelenségek értelmezése.
Munkánk során nem hagyható figyelmen kívül továbbá az a társadalmi visszhang sem, amit a váró létrehozása és fenntartása jelent. Egészségnevelési és egészségügyi propaganda hatásával is számolni kell, hiszen a munkában résztvevők maguk is "orvosukra váró betegek", akik magatartása, gondolkodásmódja is e munka során alakul, változik.
Munkánk alapfeltétele az új és visszatérő betegeknél egyaránt, a pozitív orvos-beteg kapcsolat létrehozására és elmélyitésére törekvő egészségügyi gárda és a kísérők alkotta munkacsoport, mely nélkül nem lehet kialakítani még ilyen környzeti feltételek mellett sem a "félelemmentességet",és mindamellett, hogy a szorongés oldásával hatékonyabb a munkánk is, legnagyobb erdményünknek mégis a létrehozásában és fenntartásában a közös cselekményt tartjuk, és azt, hogy a rendelő és váró a gyermekek és szüleik, valamint munkatársaink szemében is közös értéket jelent.
Összefoglalás.
A gyermekorvosi területi ellátás megnövekedett feladatai fokozott terhet rónak mind az orvosra, mind a betegre. A zsúfoltság, valamint a hosszú várakozási idő keltette feszültség, szorongás, félelem akadályozza az orvos-beteg kommunikációját. A magas szintű gyógyító-megelőző ellátás hatékonyságának fokozására a szerző egy félelemmentes gyermekváró modelljét alakította ki. A szociálpszichológia szerepelmélete alapján vizsgálja az új környezetben létrejött új "orvosára váró betegszerep" ismérveit. Leírja a szülők, gyermekorvos, valamint asszisztensnők magatartásának változását. Hangsúlyozza a társadalmi munkával létrehozott váró egészségnevelési, valamint egészségügyi propaganda hatását.
IRODALOM
1, Buda B.: Magyar Pszichológiai Szemle 33, 107 (1976). - 2, Kulcsár K.: Az ember és társadalmi környezete. Gondolat Budapest, 176-190 (1969). - 3, Lewin K.: Csoportdinamika. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó Budapest, 109-141 (1975). - 4, Lewin K.: Csoportdinamika Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó Budapest, 159-194 (1975). - 5, Mérei F., V. Binét Á.: Gyermeklélektan. Gondolat Budapest, 63-68 (1978). - 6, Pataki F. szerk.: Csoportlélektan. Gondolat Budapest, 315-345 (1969). - 7, Pertorini R., Polcz A.: Orvosi pszichológia a gyakorlatban. Medicina Budapest (1976). - 8, Sawtell et al.: J.Dent Child. 41, 367 (1974). - 9, Secord F. F., Backman, O. W.: Szociálpszichológia. Kossuth Könyvkiadó Budapest, 387-457 (1972). - 10. Trencsényi T. szerk.: A gyakorló orvos enciklopédiája. Buda B.: Az orvos-beteg kapcsolat pszichológiája és a pszichoterápia alapjai. Medicina Budapest, 41-65 (1973). - 11, Voig V., Szépe Gy., Szerdahelyi I. szerk. : Jel és Közösség. Akadémia Kiadó (1975). Mérei F.: Az utalás - az élmény - közösség szemiotikai többlete. 145-170,
É v a S e d i a n s z k y: Der "furchlösende Kinderwarteraum" als neue Möglichkeit einer positiven Lenkung des Arzt-Patienten-Verhältnisses.
Die erhöhten Aufgaben der territorialen pädiatrischen Versorgung setzen sowohl den Arzt, wie auch den Patienten einer immer grösser werdenden Belastung aus. Die infolge des Gedränges und der langen Wartezeit auftretenden Gespanntheit und Angst hemmen die Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Um den Erfordernissen einer therapeutisch-präventiven Versorgung hohen Niveaus entsprechen zu können, entwickelte Autor das Modell eines furchtlösenden Kinderwarteraums. Aufgrund der sozialpsychologischen Rollentheorie werden die Kriterien der in der neuen Umgebung zustandegekommene "auf den Arzt wartende Patienrolle" geprüft. Änderungen im Verhalten der Eltern, das Pädiaters und der Assistentinnen werden beschrieben. Die gesundheitserziehende und hygienische Propagandawirkung des Wateraums wird betont.