Az itt közölt írások részben megjelent cikkek, tanulmányok a szerzők által engedélyezett "másodközlése", részben eredeti fordítások ill. kivonatok, melyeknek bármilyen formában való terjesztése, publikálása a szerzői jogot sérti!

Szendi Gábor: A jobbféltekei dominancia patogén szerepe a bronchiális asztmában és egyéb atópiás betegségekben

Az utóbbi években több vizsgálat számolt be arról, hogy az atópiás betegségek, beleértve az asthma bronchialet is, szoros kapcsolatot mutat a rendhagyó dominanciával. Különböző kutatási irányok konvergens bizonyítékai jelzik, hogy a jobbféltekének meghatározó szerepe van a negatív emóciókban és a depresszióban. A kutatások egy harmadik területe, mely az atópiás betegségek és az affektív zavarok együttjárását vizsgálja, azt sugallja, hogy kapcsolat van e betegségek közt. E kapcsolatok a jobbféltekei dominancia, az atópiás betegségek és az affektív zavarok közt arra utalnak, hogy az emelkedett szintű IgE által mediált atópiás tünetek kapcsolatban lehetnek a jobbféltekei dominanciával. Ebben az áttekintésben megfogalmazódik az a hipotézis, hogy a korai negatív tapasztalatok, öröklött sérülékenység és más faktorok által aktivált jobbfélteke közvetíti a környezeti stresszhatásokat az immunrendszer felé, fenntartva ill. súlyosbítva az atópiás állapotot.

kulcsszavak: atopiás betegségek, asthma bronchiale, féltekei laterlitás, korai negativ tapasztalatok, immunrendszer

Bevezető
      Az utóbbi évtizedekben az asztma bronchiále gyakorisága megtöbbszöröződött a fejlett ipari országokban, beleértve Magyarországot is, s az átlagos prevalencia gyermekkorban több országban végzett független vizsgálatok szerint 8-13%-ra tehető (Herjavecz és Böszörményi Nagy, 1993). Ez érthetően a környezeti ártalmakra tereli a figyelmet, s a kutatások fő iránya a szervezet és a környezet találkozási felületein végbemenő sejt- és receptorszintű történésekre koncentrál. Bár az atópiás betegségekben elismerten súlyosbító szerepe van a stressznek és az emocionális igénybevételnek, az örökletes és szerzett vulnerabilitásnak, ezek mibenléte, patomechanizmusa kevésbé kutatott és ismert, jóllehet, ezek talán jobban befolyásolhatók individuális szinten, mint a makrofolyamatok.
      E területen is a pszichológiai és medicinális frontok állnak egymással szemben.
A szintézist az agykutatás eredményei alapozhatják meg, melyek az autonóm, endokrin, immun szabályozást valamint az ezt meghatározó agyi struktúrák fejlődését, működését, deficitjét képesek összekapcsolni pszichoszociális tényezőkkel (Wittling, 1995). Az alábbiakban e törekvés jegyében igyekszem a címben jelzett témát elemezni, remélve hogy az asthma bronchiale és az atópiás betegségek kapcsán számos korábbi megfigyelés, az újabb eredmények fényében alátámasztást nyerhet, bizonyos kérdésekre új válaszok születhetnek, ill. tévhitek megkérdőjelezhetők.

Az atópiás betegségek, s szűkebben az asztma bronchiále és a féltekei lateralitás kapcsolata

      Geschwind és Behan (1982, 1984) vizsgálataikban azt találták, hogy különféle immunbetegségek, fejlődési tanulási zavarok gyakoribbak a balkezesek, ill. azok rokonai közt a jobbkezesekhez képest.
      Geschwind és Galaburda (1987) azt a hipotézist fogalmazták meg, hogy az emelkedett fetális tesztoszteronszint lassítja a balfélteke növekedését, és gátló hatást gyakorol az immunrendszere, különösen a thymus fejlődésére. A meglassult balféltekei fejlődés következtében a balfélteke és funkciói fokozottan sérülékenyek, így fejlődési tanulási zavarok, diszlexia, autizmus, epilepszia, stb. alakulhat ki a későbbiekben. A jobbfélteke kompenzatórikus fejlődést mutat, a meglassult fejlődésű balféltekei struktúrákkal homológ jobbféltekei struktúrák fokozottabb növekedésnek indulnak. Ezáltal a jobbfélteke specifikus funkciói erősebben fejlődnek, másrészt bizonyos balféltekei funkciókat a jobbfélteke részben átvesz. Ezáltal az un. standard dominanciaviszonyok (azaz az erős balféltekei dominancia a nyelvi funkciókra és a motoros kontrolra, és a jobbféltekei dominancia a vizuospatiális, zenei, matematikai képességekre) átrendeződhetnek, és kialakul az un. rendhagyó dominancia. Ennek egyik leggyakrabban használt mutatója a kezesség, amit könnyű ugyan vizsgálni, de a nem-jobbkezesség nem meríti ki a rendhagyó dominanciát, amely ennél lényegesen tágabb jelenségkört takar (Geschwind és Galaburda, 1987; Bryden et al, 1994). Hogy a rendhagyó funkcionális lateralitás miben nyilvánul meg, az a GBG modell szerint attól is függ, hogy az intrauterin élet mely korszakában volt emelkedett a tesztoszteronszint. Ha a motoros régiók érésekor ez a hatás nincs jelen, nem alakul ki balkezesség. Így a fejlődési tanulási zavarok (pl. beszédfejlődés zavar, dadogás, diszlexia), a kiugró matematikai, zenei tehetség, stb. önállóan is megjelenhetnek, mint a rendhagyó dominancia jelzői.
      Az immunfunkciók tekintetében a GBG hipotézis azt állítja, hogy a fetális tesztoszteron-hatás által megzavart thymus-fejlődés vezet el a különféle immunrendszeri megbetegedésekhez, úgymint allergia, asztma, autoimmunbetegségek, stb. E tekintetben bírálat érte az GBG modellt, ti. felvetődött, hogy csak az autoimmunbetegségek egy része kapcsolatos a thymus-rendellenességekkel, míg az atópiás megbetegedések (allergia, asztma) B limfocita függőek, és magas IgE szinttel jellemezhetők (St.Marseille és Braun, 1994). Ez azonban merev szembeállítása a T és B sejtes immunitásnak, ugyanis az IgE szintet többek közt a T helper sejtek által termelt Interleukin-4 szabályozza (Zeiss, 1985; Kemeny et al, 1995). A T szupresszor sejtek szintén részt vesznek az IgE szint szabályozásában, és számos adat jelzi, hogy az atópiás betegségek, s ezen belül az asztma esetleg a T sejtes immunitástól függő autoimmun betegség is lehet. (Frew és Dasmahapatra, 1995; Kemeny et al, 1995). Bár e tanulmánynak nem célja a GBG modell körüli vitákban állást foglalni, kétségtelen, hogy az alább ismertetett vizsgálatok a GBG modellt látszanak igazolni, legalábbis a tekintetben, hogy a rendhagyó féltekei dominancia szoros összefüggést mutat az atópiás betegségekkel.
      A GBG modell szerint tehát a tesztoszteron kétirányú hatása megnöveli annak a valószínűségét, hogy a rendhagyó dominanciát mutatóknál egyben különféle immun-diszfunkciókkal kapcsolatos megbetegedések is megjelenjenek.
      A rendhagyó dominanciát a balkezességre leegyszerűsítve, több vizsgálat, szelektálatlan populáción, nem talált kapcsolatot az immunbetegségek és a balkezesség közt (Bishop , 1986; van Strien et al ,1987; Fry ,1990; Flannery és Liederman,1995). E vizsgálatok jogossága azonban vitatható több okból is.
      Egyrészt, mint említettük, a kezesség nem jelzője a rendhagyó dominanciának, hanem egyik lehetséges következménye. Másrészt e vizsgálatok kétirányú kapcsolatot tételeztek fel a kezesség és az immun-diszfunkció közt, miközben e két jelenség egymástól függetlenül is kialakulhat.
      Mint Tonnessen et al (1993) rámutatnak, a háttérben álló közös faktor (pl. a tesztoszteron) specifikus faktorokon keresztül hozza létre az immun-diszfunkciókat, a nem-jobbkezességet ill. a fejlődési tanulási zavarokat. E kategóriák nem diádikus, hanem triádikus kapcsolatban vannak, így páros kapcsolatuk vizsgálatánál a jóval erősebb specifikus faktorok elfedhetik a közös faktor hatását Azonos álláspontot képvisel Hugdahl is (Hugdahl et al, 1990; Hugdahl, 1994) a diszlexia és balkezesség összefüggése kapcsán. Az atópiás betegségekről is elmondható, hogy a populáció kb. 1/3 érintett, de csak kb. 11%-ban manifesztálódik a betegség, következésképpen egy szelektálatlan populációban 22% potenciálisan atópiást a nem atópiások közé sorolunk (Smith, 1987), s ha ezek közt - mint várható- emelkedett a nem-jobbkezes arány, akkor ez lerontja a balkezesség-atópiás betegség kapcsolat erősségét.
      Azok a vizsgálatok viszont, melyek valamely diszfunkció szempontjából szelektált populációt vizsgáltak, általában összefüggést találtak a kezesség és immunbetegség közt.
      Lelong et al(1986) emelkedett balkezes arányt talált allergiás betegek közt.
      Pennington et al (1987)diszlexiás családokat vizsgálva szignifikáns kapcsolatot talált a diszlexia és az autoimmunbetegségek, szénanátha, allergia, asztma között, de nem talált kapcsolatot diszlexia és kezesség, valamint immunbetegség és kezesség közt.
      Smith (1987) egy allergia klinikán szignifikánsan gyakoribbnak találta a balkezesek arányát. A magas IgE szintet mutató allergiások (asztma, ekcéma, urticaria) közt 1.9-szeres volt a balkezes arány a kontrollhoz képest.
      Searleman and Fugagli (1987) colitis ulcerozában szenvedők és Crohn betegek közt talált emelkedett balkezességet.
      Lahita (1988) systematic lupus erythematosus (SLE)-ban szenvedő betegek közt emelkedettnek találta a balkezességet, gyakorinak a diszlexiát, és az e betegségben szenvedő nők fiú gyermekeinek 45% mutatott diszlexiát, vagy valamilyen fejlődési tanulási zavart.
      Weinstein és Pieper (1988) atópiások közt emelkedettnek találta a balkezesek arányát, és a lateralitás kvóciensben szignifikáns balra tolódás volt kimutatható.
      Hassler és Birbaumer (1988) adoleszcenseket vizsgálva balkezesek közt szignifikánsan több asztmást/allergiást talált mindkét nemben.
      Betancur et al (1990) ugyan nem talált a kezesség és az allergia közt kapcsolatot, de a balkezesség gyakorisága emelkedett volt azoknál, akiknél az allergiás tünetek a pubertás előtt jelentek meg.
      Chavance et al (1990) emelkedettnek találták a balkezességet SLE-ban szenvedő betegek közt. További eredményük volt, hogy a vizsgálatban akik az önbeszámolós kérdőíven azt állították, hogy soha nem volt migrénes vagy allergiás epizód az életükben, sokkal jobbkezesebbek voltak, mint akik legalább egy igenlő választ adtak valamely betegség időszakos megjelenésére.
      Hugdahl et al (1990) szignifikáns kapcsolatot talált diszlexia és immunbetegségek (asztma, ekcéma, allergia, uveitis) közt. A diszlexiások közt háromszor gyakoribb volt az immunbetegség a kontrollhoz képest.
      Dellatolas et al (1990) két mintán vizsgálta a kezesség, atópiás betegségek és dadogás kapcsolatát. Az első 698 fős mintán az extrém jobbkezesek közt szignifikáns ritkább volt az asztma, szénanátha. A második minta 8659 főből állt, és az asztmások, a szénanáthások és a dadogók szignifikánsan balkezesebbek voltak, és az extrém balkezesek közt szignifikánsan gyakoribb volt az asztma. E második vizsgálatban a dadogás és az atópiás betegségek magasan szignifikáns együttjárást mutattak.
      Roth et al (1991) abból kiindulva, hogy több vizsgálatban emelkedett arányúnak találták a figyelemzavaros gyerekek közt az atópiás betegségeket, vizsgálták, vajon a kapcsolat fordítva is igaz-e. Eredményük szerint az atópiás csoportban szignifikánsan magasabb volt a figyelemzavarosok száma, ill. a figyelemzavar viselkedéses és pszichés jellemzői szignifikánsan magasabb értékeket mutattak az atópiás csoporton.
      Hassler és Gupta (1993) abból a tapasztalatból kiindulva, hogy híres zenészek közt gyakori a balkezesség és az atópiás betegség, vizsgálták a zenei tehetség, féltekei dominancia és immun vulnerabilitás kapcsolatát. Eredményük szerint mind a zenészek, mind a kontrolszemélyek közt, a jobbféltekei dominanciát mutatóknál szignifikánsan emelkedett volt az IgE szint. A balkezes férfiaknál, mind a zenész, mind a kontrol csoportban sokkal gyakoribb volt - bár nem érte el a szignifikáns szintet - az asztma, allergia, migrén és miópia.
      Tonnessen et al (1993) diszlexiásokat vizsgálva fiúknál szignifikánsan kapcsolatot talált a balkezesség és diszlexia közt. A diszlexia és az asztma/allergia, ill. az asztma/allergia és balkezesség tekintetében a diádikus elemzés nem mutatott kapcsolatot, ezzel szemben a triádikus elemzés a három diszfunkció szignifikáns együttjárását mutatta. Eglinton és Annett (1994) 25 olyan vizsgálat statisztikai metanalízisét végezték el, amelyek a diszlexia és balkezesség kapcsolatát vizsgálták, és arra következtettek, hogy a diszlexiások közt szignifikánsan nagyobb a nem-jobbkezesek aránya.
      Flannery és Liederman (1995) gyermekek nagy mintáján vizsgálta a GBG hipotézis implikációit, de csak az asztma és egy fejlődési tanulási zavar, a figyelemzavar közt találtak kapcsolatot.
      Saját elővizsgálatunkban (Szendi, Kaszab, Kopp, Szántó, 1996) asztmás fiatalok közt egyértelmű és egyhangú jobbféltekei aktivációs dominanciát tudtunk kimutatni.
      Geschwind és Galaburda (1987) a rendhagyó dominanciát úgy definiálja, mint bárminemű eltérés a standard dominanciától. A rendhagyó dominancia jelenségkörébe sorolható a nem-jobbkezesség, a diszlexia, a fokozott jobbféltekei funkcionális dominancia is. Áttekintésünkből ha csak az atópiás betegségek és a rendhagyó dominancia közt kapcsolatot talált kutatások ( Lelong et al, 1986; Pennington et al, 1987; Smith, 1987; Hassler és Birbaumer ,1988; Weinstein és Pieper, 1988; Betancur et al, 1990; Hugdahl et al, 1990; Dellatolas et al, 1990; Tonnessen et al, 1993; Hassler és Gupta, 1993; Flannery és Liederman,1995; Szendi, Kaszab, Kopp, Szántó, 1996) nagy számát nézzük, az is jelzi, hogy az immunbetegségek, ezen belül is kiemelten az allergia és az asztma bronchiale erős összefüggést mutatnak a rendhagyó dominanciával. Bryden, McManus és Bulman-Fleming (1994) áttekintve a GBG modell implikációit vizsgáló számos kutatást, metanalízisükben szintén erre következtettek.
      Összességében megállapíthatjuk, hogy a rendhagyó dominancia és az atópiás betegségek szoros kapcsolatát megalapozottnak tekinthetjük, az atópiás csoportra jellemző a fokozott jobbféltekei dominancia. A fent idézett vizsgálatok szerint az atópiás betegségek nemcsak a kezességgel, hanem a rendhagyó dominancia más jelenségeivel is (dadogás, diszlexia, figyelemzavar) együttjárást mutatnak. Az együttjárások egyik magyarázatát a GBG modell nyújtja, amely a prenatális androgén-hatásban látja a közös oki tényezőt.
      Az atópiás prediszponáltság és jobbféltekeiség kapcsolatának familiáris vizsgálata mind a genetikai, mind a prenatális hatásokat megerősíti. E vizsgálatok különösen fontosnak tűnnek a kockázati tényezők megismerésében.

Genetikai és/vagy intrauterin hormonhatás?

      Geschwind és Behan (1982) már korai vizsgálatukban is hangsúlyozták a családi halmozódás jelentőségét a rendhagyó dominanciával kapcsolatos jelenségeknél. Vizsgálatukban kimutatták, hogy az immunbetegségek (különösen a pajzsmiriggyel és gasztrointesztinális rendszerrel kapcsolatosak) és a fejlődési tanulási zavarok (pl. diszlexia, dadogás) gyakoribbak mind a balkezesek mind pedig rokonaik közt. Ez a GBG modell értelmezésében (Geschwind és Galaburda, 1987) a genetikai és hormonális tényezők összhatásával magyarázható.
      Itt érdemes említést tenni Gualtieri és Hicks (1985) idevágó elméletéről, miszerint azért gyakoribbak a balkezesség és az agyfejlődés zavaraira visszavezethető betegségek (autizmus, epilepszia, diszlexia, stb.) fiúknál, mert az anyai szervezet ellenanyagokat termel az "idegenként" felismert fiúmagzat ellen. A modell alapján nehéz értelmezni miért pont a balféltekét károsítja szelektíven az anyai immunvédekezés. A hipotézis egyik fontos implikációja, nevezetesen, hogy a fiú testvérek közt nem elsőnek született fiúk veszélyeztetettebbek a már fokozottabb anyai immunoreaktívitás miatt, nem egyértelműen igazolható (lsd. pl. Crawford et al, 1992). A továbbiakban e hipotézissel nem foglalkozunk, mivel nem tűnik a GBG modellel azonos magyarázó értékű alternatív hipotézisnek.
      Régóta ismert, hogy a balkezesség is mutat családi halmozódást. A genetikai átvitel szempontjából azonban meglepő, hogy az utódok lateralitása (pl. balkezessége) statisztikai értelemben sokkal jobban függ az anya mintsem az apa lateralitás jellemzőitől. (Porac és Coren, 1981).
      Számos vizsgálat jelzi, hogy az anya -de nem az apa-, immunbetegsége, fejlődési tanulási zavara, balkezessége fokozza a valószínűségét annak, hogy az utódainál, különösen a fiúknál immunbetegség (autoimmun vagy atópiás betegség), fejlődési tanulási zavar vagy balkezesség jelenjen meg.
      Például Lahita (1988) 134 SLE betegnél nézte az utódok közt a diszlexia arányt, s míg 121 nőbeteg fiúgyermekeinek 45% volt diszlexiás, addig a 13 férfibetegnek egy gyermeke sem volt diszlexiás.
      Weinstein és Pieper (1988) már idézett vizsgálatában azt találta, hogy asztmás szülőknek nagyobb gyakorisággal születik asztmás gyereke, és ez a hatás az anyának, de nem az apának tulajdonítható. Egy későbbi vizsgálatukban (Weinstein et al, 1992) asztmás anyák gyermeki közt szignifikáns gyakoribbnak találták a balkezességet. Az asztmás anyák testvérei közt szintén szignifikáns gyakoribb volt a balkezesség összehasonlítva a nem asztmás anyák testvéreivel.
      Ezek az eredmények a szerzők szerint az intrauterin hormonális miliő szerepét emelik ki.
      Fry (1990) egyetemistákat vizsgálva azt találta, hogy az anya kezessége szignifikánsan összefüggött a női utódok kezességével, valamint mindkét nemű utódban az asztmával és allergiával.
      Chen és Leviton (1990) egy hét éves utánkövetéses vizsgálatban összefüggést kerestek az anyai migrén és az utód allergia/és vagy asztma hajlama közt. Eredményeik szerint mind a migrénes, mind az asztmás anyák gyermekei szignifikánsan gyakrabban voltak asztmásak és/vagy allergiásak, s ebben a fiúk kétszer nagyobb kockázatot mutattak, mint a lányok. Az asztmás anyák gyermekei háromszor gyakrabban szenvedtek asztmában a kontrolokhoz képest. A migrén kapcsán érdemes megjegyezni, hogy ez szintén kapcsolatot mutat a balkezességgel (át: Bryden et al, 1994) ill. a jobbféltekei dominanciával (Szendi, 1996). Chen és Leviton vizsgálatának egy fontos eredménye arra is rámutat, hogy mind az anyai asztma, mind az utód asztmája szignifikáns kapcsolatot mutatott az anyai dohányzással. Chen et al (1990) ugyanezen adatok egy másik elemzésében kimutatták, hogy a migrénesek szignifikánsan régebben és erősebben dohányoznak, s a dohányzás a szerzők szerint feltehetőleg egyfajta öngyógyítás. Migrén, asztma, balkezesség és dohányzás kapcsolatát tovább árnyalja Bakan (1991) eredménye, aki nagy mintán azt kapta, hogy az anyai dohányzás szignifikánsan balra tolja a kezességet, és szignifikánsan megnöveli a születési komplikációkat. Amennyiben a dohányzásra a rendhagyó dominancia eleve hajlamosít, akkor két egymást erősíti tényező összhatásáról van szó, amelynek különösen a megelőzésben nagy szerepet kéne kapnia.
      Urion (1988) 100 nyelvi zavart mutató gyerek 1000 rokonát megvizsgálva azt találta, hogy amely családokban gyakoribb volt a balkezesség, ott gyakoribb volt a diagnosztizált immunbeteg.
      Crawford és Kaplan (1991) vizsgálatukban tanulási zavaros gyermekek szülei közt szignifikáns emelkedettnek találták az allergiás panaszokat. Egy másik vizsgálatukban (Crawford et al, 1992) 468 gyerek anyját vizsgálta meg immunbetegség és terhességi komplikációk szempontjából. Azok a gyerekek, akiknek anyja mindkét kritériumnak megfelelt, valószínűbben mutattak tanulási zavart. A tanulási zavar valószínűsége azoknál a gyermekeknél volt a legnagyobb, akiknek szülei (tehát apja is) mind autoimmun (colitis ulcerosa) mind atópiás betegségben is szenvedtek. Érdekes mód, a fentebb idézett adatokkal összhangban, azok az apák, akik mind immunológiai, mint atópiás betegségben szenvedtek, gyakrabban mutattak figyelemzavart, hiperaktivitást a nem érintett apákkal szemben.
      Crawford et al (1994) korábbi adataik újraelemzése alapján a diszlexiás gyerekek szülei közt szignifikánsan gyakoribbnak találták az immunbetegségeket (különösen a gasztrointesztinális rendszert és a pajzsmirigyet érintőket).
      Kaplan és Crawford (1994) áttekintve vizsgálataikat felvetik annak a lehetőségét, hogy a balkezesség, a tanulási zavarok és az immunbetegségek triádikus kapcsolata olyan genetikai hatásokon keresztül érvényesül, melyek manifesztálódását a tesztoszteronszint befolyásolja. Ezért a családi halmozottság triádikus, a háttérben álló közös faktor minden egyednél más-más anomáliát okoz.
      Pennington et al (1987) olyan diszlexiás családokat vizsgált, ahol bizonyítottan a 15. autoszomális kromoszóma felelős a diszlexia családi halmozódásáért. Még igen szigorú kritérium mellett is (allergiát pl. csak akkor tekintették fentállónak, ha már legalább egy kórházi kezelés állt a delikvens mögött) a szénanáthát, asztmát és egyéb allergiát szignifikánsan gyakoribbnak találták a diszlexiások közt. Vizsgálatuk végkövetkeztetése ugyanakkor az, hogy diszlexia és immunbetegségek közt nem lehet genetikai kapcsolat (ami abból következett, hogy az immunbetegségek aránya nem kapcsolódott össze a diszlexia genetikai meghatározottságának mértékével). Ez azonban ismét egy háttérben álló közös -genetikai és/vagy hormonális- faktorra utal (pl. az emelkedett androgénszintre, vagy arra való fokozott érzékenységre). E faktor jelenlétére utal az is, hogy a diszlexiás családok diszlexiát nem mutató egyedei közt is szignifikánsan gyakoribb volt pl. a szénanátha.
      Az IgE szintézis mértékét genetikailag meghatározottnak tekintik és Sandford et al (1993) vizsgálatai szerint az atópiás hajlamot olyan domináns gén örökíti át, amely csak az anyán keresztül adódik át. Feltevésük szerint ez magyarázza meg, hogy az anya atópiás betegségével függ össze az utód betegsége, s nem az apáéval. Ez azonban nem magyarázza meg, miért jár gyakran együtt egy családon belül az atópiásság a rendhagyó dominanciával, hogyan függ össze az anya rendhagyó dominanciája és az utód atópiája, stb.
      Az idézett vizsgálatok mindenesetre azt sugallják, hogy az intrauterin hormonális hatások bizonyosan hozzájárulnak az utódokban kialakuló balkezességhez, immunbetegségekhez (autoimmun és atópiás) ill. fejlődési tanulási zavarokhoz, de a genetikai hatás sem zárható ki, ill. diszlexiában erősen valószínűsíthető.
      A diszlexia öröklődése feltehetőleg a 15. és/vagy a 6. kromoszómához kötött (Smith et al, 1983,1986; 1991); utóbbi viszont egyrészt felelősnek tűnik az autoimmunitás bizonyos tényezőiért és másrészt kontrollálja a testisek méretét, a vér tesztoszteron szintjét és a szervek tesztoszteron érzékenységét (Iványi, 1978). A 15. kromoszómáról feltételezik, hogy a férfi gonádok fejlődését szintén befolyásolja. (Ohno, 1977). Ugyanakkor Pennington et al (1987) vizsgálata szerint diszlexia és immunbetegségek közös genetikai determinációja kizárható, és mivel sok vizsgálatban az anya kezessége, ill. immunbetegsége szignifikáns összefüggést mutatott az utód kezességével ill. egyéb rendhagyó dominanciával kapcsolatos zavarokkal, megkockáztatható, hogy az anyai méh miliője meghatározó az - esetleg genetikailag prediszponált- utód betegségkockázata szempontjából. Asztma kapcsán számos - nagy mintán elvégzett- vizsgálat azt mutatja, hogy a genetikai hatás gyenge (monozigóta ikreknél mindössze 25% a konkordancia!) (át: Aaronson és Rosenberg,1985) .Ha endogén és exogén környezeti faktorok ennyire jelentősek, akkor ez a megelőző beavatkozások egy lehetséges pontja. A terhesség alatt dohányzóknál (Chen és Leviton, 1990; Bakan, 1991), bétablokolót (Bjrokstein és Kjellman, 1987)), progeszteron származékokat (Bousquet et al, 1983) vagy szintetikus ösztrogént (Schachter, 1994) szedőknél a féltekei dominancia statisztikailag szignifikánsan eltolódik a jobbfélteke irányába, s ez egyben fokozott atópiás betegségkockázatot jelent a születendő gyermek szempontjából. Az említett gyógyszercsoportok általában az anya egészségét, vagy a magzat megtartását szolgálják, de ismerve e kockázatokat, megfontolandók más kezelési alternatívák.

Az emóciók lateralizáltsága. A jobbféltekeiség, a depresszió és a gátoltság

      Ismeretes, hogy a két félteke eltérő emocionalitást mutat. Unilaterális agysérülések (Gainotti,.1979, 1983; Robinson et al, 1985; Parikh et al, 1988), féloldali inaktiválásos vizsgálatok (Terzian.,1964), féloldali elektrokonvulziv kezelések (Deglin és Nikolaenko, 1975), a patológiás sírás és nevetés lateralizálódása (Sackeim et al, 1982), a különféle epilepsziák vizsgálata (Flor-Henry, 1983b; Myslobodsky, 1983) és EEG asszimetriák (át: Otto et al, 1987) mind egybehangzóan azt támasztják alá, hogy a jobbfélteke felelős a negatív emóciók generálásáért ill. észleléséért (át: Silberman és Weingartner, 1986; Leventhal és Tomarken, 1986; Otto et al, 1987; Davidson, 1992), míg a balfélteke a pozitívakért. Korábban elsősorban a limbikus struktúrák működéséhez kötötték az emóciókat, humán szinten azonban kiderült, hogy a frontális struktúrák jelentős szerepet játszanak az emóciók átélésében, generálásában és kifejezésében.

Az emóciók biológiai szubsztrátumai

      Mind a neurobiológiai, mind a kognitiv megközelítés két "ősemóciót" különböztet meg: a közelítő viselkedést ill. a visszahúzódást kiváltó belső állapotot.
      Fox és Davidson (át: Davidson és Fox, 1988) feltételezték, hogy a két félteke eltérően specializálódott a közelítő és elkerülő viselkedésre. Kutatásaikban EEG-vel vizsgálták az asszimetriákat. Pár napos újszülötteken kimutatták, hogy a közelítő aktivitást kiváltó ingerekre bal frontális fokozott aktivitás, az elkerülést kiváltó averzív ingerekre pedig jobb frontális fokozott aktivitás jelenik meg. Ezt a különbséget egy jutalmazást és büntetést alkalmazó játékhelyzetben is sikerült kimutatni fiatal gyerekeken, ami még nyilvánvalóbban húzza alá a közelítő-elkerülő viselkedés lateralizáltságát (Sobotka, Davidson és Senulis, 1992).

Az emocionalitás, mint vonás összefüggése a féltekei dominanciával

      Davidson és munkatársai eredménye szerint az egyén stabil vonása nyugalmi helyzetben a frontális régióban mért EEG asszimetria, amely szoros kapcsolatot mutat az egyén emocionális válaszkészségével, s a külvilági ingerek emocionális alaptónusát ez határozza meg. Vizsgálataikban csecsemők szeparációs helyzetre adott sírási reakcióját, vagy felnőttek filmre adott negatív reakcióját bejósolható volt a nyugalmi helyzetben mért fokozott jobb frontális EEG aktivitás alapján. A jobb frontális fokozott EEG aktivitás asszimetria a gyógyult depressziósok stabil vonásának bizonyult.(át: Davidson, 1992).
      Mindez azt jelenti, hogy a fokozott jobbféltekei aktivitás, különösen a frontális régióban, olyan emocionális és viselkedéses stílusnak a jele, amelyet elsősorban a közelítő aktivitás deficitje, a negatív emocionális alaphangulat és visszahúzódás, szorongás, depressziv hajlam jellemez.
      E tekintetben igen érdekes az un. viselkedéses gátoltság-gátolatlanság temperamentum dimenziójának vizsgálata. Kagan (1992) és munkacsoportja évek óta vizsgálják az e temperamentum típusba tartozók pszichofiziológiai jellemzőit. A viselkedésesen gátolt gyermek ismeretlen helyzetben és idegenekkel szemben félelmet mutat, erős szeparációs félelmek jellemzik, viselkedése gátolt, szégyenlős. E sajátságok erős genetikai meghatározottságot mutatnak, s már kora csecsemőkorban, az új, érdekes játékra adott félelmi reakcióból bejósolható a későbbi gátoltság kialakulása.
      Davidson és munkatársai (át: Davidson 1992) a kagani kritériumok alapján válogatott gátolt és gátolatlan gyerekeken igazolták azt, hogy a gátolt gyerekek nyugalmi helyzetben is fokozott jobb frontális EEG aktivitással, míg a gátolatlanok bal frontális EEG aktivitással jellemezhetők. Ez alátámasztja azt, hogy a jobb frontális fokozott EEG aktivitás viselkedéses gátoltsággal, visszahúzódással, szégyenlősséggel jár. Davidson és munkatársai azon eredményeit, miszerint a jobb frontális fokozott EEG aktivitás vulnerabilitást jelent a depresszióra és szorongásos megbetegedésekre Rosenbaum et al (1988, 1991) és Biederman et al (1990) megerősítették. Előbbiek azt találták, hogy a gátolt gyerekek szülei közt sokkal gyakoribbak a szorongásos megbetegedések (szociális fóbia, pánikbetegség, agorafóbia) és hogy a gátoltság fokozott hajlamot jelent a szorongásos megbetegedések (szociális fóbia, egyéb fóbiák, stb.) kialakulására. Biederman et al (1990) gátolt gyerekeknél vizsgálta a szorongásos megbetegedések gyakoriságát és típusait, és gyakoribbnak találta a depressziót, és a szorongásos, különösen a fóbiás megbetegedéseket.
      Összefoglalva tehát az eddigieket, a jobbfélteke a negatív emocionális folyamatokra és az elkerülő viselkedésre specializálódott, míg a balfélteke a pozitív emóciókra és a közelítő viselkedésre. A viselkedéses gátoltság hátterében a jobbfélteke, s ezen belül a jobb frontális régiók fokozott aktivitása áll, amely egyben fokozott hajlamot jelent a félelmi válaszokra, depressziv és szorongásos megbetegedésekre. A viselkedéses gátoltság genetikailag erősen meghatározott, s az ilyen gyermekek, valamint rokonaik közt sokkal gyakoribbak a szorongásos megbetegedések, melyek szintén genetikailag is meghatározottak (Torgersen, 1989).
      Kagan et al (Kagan et al, 1988; Kagan, 1992) különbséget tesznek a genetikailag öröklöttnek tekintett gátolt temperamentum és a korai negatív élmények hatására kialakuló extrém szégyenlősség között. Mint látni fogjuk azonban az alábbiakban, a két csoport immundeficit szempontjából is hasonló kockázattal bír, és az empirikus kutatás szempontjából a két csoport nem is különíthető el igazán csak csecsemőkortól való utánkövetéssel. A továbbiakban tehát a két csoport vizsgálatával kapott eredményeket kölcsönösen vonatkoztatni fogjuk egymásra.

A negatív emocionalitás kialakulásának állatkísérletes laterális modellje

      A genetikai prediszponáltság fokozza a valószínűségét a gátolt, szélsőségesen introvertált viselkedés kialakulásának, de ennek megléte nem kizárólagos feltétel. Egyrészt -a GBG modell alapján- az intrauterin hormonális környezet is kialakíthat jobbféltekeiséget, de másfelől vannak adatok arra, hogy a korai posztnatális időszakban elszenvedett negatív élmények (stressz, szeparáció) szintén kialakíthatnak egy fokozott jobbféltekei dominanciát és viselkedéses szenzitizációt.
      Denenberg és munkatársai (Denenberg, 1984) patkányokat születésüktől kezdve handlingnek tették ki, s ezek a patkányok felnőtt korukban fokozott tanulási képességet mutattak averzív kondicionálásos helyzetben s fokozott félelmi választ adtak különféle ingerekre, s mindez bizonyíthatóan az aktivációs dominancia jobbra tolódásával volt összefüggésben.
      Carlson és Glick (1991) és Carlson et al (1993) a humán depresszió állatkísérletes modelljét, a tanult tehetetlenséget (TT) és az erre való fogékonyságot vizsgálva kimutatták, hogy a stresszel való megküzdés -összhangban az elkerülő viselkedés jobb frontális dominanciájával - specializáltan a jobb prefrontális kéreg dopaminerg rendszerét veszi igénybe, és ennek kimerülése a kontrollálhatatlan stressz hatására TT-t okoz. Carlson és munkatársai azt is kimutatták, hogy a rövid idejű, kontrollálható stressz a bal prefrontális dopaminerg rendszert, míg a tartós stressz a jobb frontálisat aktiválja. Eredményeik szerint a balféltekei lateralitás és a korábbi kontrollálhatatlan stressz élménye egymással interakcióban fokozottan hajlamosít a TT-re. Ez fejlődéstani perspektívába helyezve Denenberg és munkatársai eredményeit értelmezi, de másfelől modellálja a jobbféltekei dominancia felnőttkori kialakulásának mechanizmusát, amely joggal tételezhető fel pl. a humán poszttraumás stressz betegségben (PTSB) is. Davidson és Fox vizsgálataiban (Fox és Davidson 1987) a nem síró csecsemőknél a jobb frontális aktivitás kifejezett gátlását (fokozott alfa tevékenységet) találtak, s arra következtettek, hogy a bal frontális aktivitás (pozitív emóciók, közelítő viselkedés) képes gátolni a negatív emocionális struktúrák kérgi képviseletét (a jobb frontális régiót). Carlson vizsgálatai nyomán a depresszió, TT, PTSB úgy tekinthető, mint a tartós aktív megküzdés (bal frontális régió) kimerülését, és a negatív emocionális struktúrák "elszabadult", fokozott aktivitását.
      Takahashi és munkatársai (át: Davidson, 1994) több kisérletben vizsgálták a stressz-reakcióban fontos szerepet játszó mellékvesehormonok szerepét a korai agyfejlődésben. Ismeretes, hogy stressz hatására a mellékvese kortikoszteroidokat, pl. kortisolt kezd termelni. A 14 napos, még anyjuk által táplált patkánykölyköknél az ijesztő ingerekre megdermedési reakció és védekezési testtartás alakul ki, ami - Davidson értelmezésében- erősen hasonlt az emberi viselkedéses gátoltság megnyilvánulásaira. Ezt a reakciót megszünteti a 10 napos korban alkalmazott mellékveseirtás, viszont visszaállítja a mellékvesehormonok pótlása. Ha azonban a mellékvesehormonokat csak 14 napos kor után kezdik adagolni a mellékveseirtott kölyköknek, akkor már nem alakul ki a későbbiekben a megdermedési reakció még igen nagy adagokra sem. Ez arra utal, hogy van egy kritikus időszak, amikor negatív élmények hatására a viselkedéses gátoltság kialakulhat, és ezután élethossziglan jellemzi az állatot. Ugyanakkor Davidson felhívja arra is a figyelmet, hogy embernél a frontális lebeny- amely meghatározó szerepet tölt be az emocionális viselkedésben - egészen 7-14 éves korig folyamatosan érik, tehát egy extrém negatív hatás (válás, szülő halála) később is maradandó változást idézhet elő. Ennek egy mechanizmusaként Strian (1995):felveti annak a lehetőségét, hogy a PTSB-ben a spontán módon újra és újra felidéződő negatív emlékek a negatív emocionális struktúrák spontán aktiválódásának tulajdoníthatók, s e struktúrák a tartós stressz hatására - a kindling mechanizmus révén - "önállósulnak". Ez azt jelenti, hogy valójában egész életünk során ki vagyunk téve annak a veszélynek, hogy -az agy plaszticitása miatt-, tartós stressz hatására a féltekei aktivációs egyensúly tartósan átalakul, s ez feltehetőleg sok betegség patogenezisében szerepet játszhat.

A világ jobbféltekével látva

      Otto et al (1987) elemzését követve, a jobbfélteke uralja a figyelmi folyamatok és az arousal kontrollálását (lsd. még Tucker and Williams, 1984; Wittling, 1995), a jobbfélteke aktiválja a környezeti veszélyingerekre mindkét féltekét. A tartós jobbféltekei dominancia fokozott veszélyérzetet, visszahúzódó magatartást, a percepció negatív áthangolását jelenti. Otto et al (1987) számos bizonyítékot vonultatnak fel annak igazolására, hogy az ismétlődő negatív ingerek fokozott jobbféltekei aktivitást eredményeznek, s ez - mint egy önerősítő kör - tovább erősíti a fogékonyságot negatív ingerekre (lsd. még fentebb). A jobbfélteke szelektíven fogékony az averzív kondicionálásra (át: Hugdahl, 1995), ami a jobbféltekeiség és a különféle fóbiák szoros kapcsolatát jelzi. Ismeretes, hogy a stresszreakció egyik lényeges része a kortizol válasz s Wittling és Pflüger (1990) kimutatták, hogy a stresszre adott kortizolválasz mértékét jobbkezesekben szintén a jobbfélteke szabályozza. Ugyanez a helyzet a prolaktinnal, ami szintén jelentős szerepet kap a stresszre adott válasz szervezésében (át: Wittling, 1995). Az is beigazolódott, hogy a jobbfélteke szelektíven fogékony a fájdalomra, a test balfelén alacsonyabb a fájdalomküszöb, s itt gyakrabban jelennek meg fájdalomtünetek (át: Wittling, 1995; Flor-Henry, 1983a)
      A jobbféltekei élményfeldolgozás sajátosságát hadd érzékeltessük Dimond et al (1976) kísérletével, amelyben egy úti-, orvosi és rajzfilmet vetítettek a bal- ill. a jobbféltekébe speciális kontaktlencse használatával. A jobbféltekébe vetült filmek mindig negatívabbaknak, sőt horrorisztikusnak tűntek a kísérleti alanyok számára. A kísérletben résztvevők ugyanakkor nem tudták ezt a jobbféltekei hatást kontrollálni, vagyis nem tudták a filmekhez való negatív viszonyukat irreálisnak, csak a kísérlet termékének tekinteni, hanem reális valóságnak élték meg. Az is érdekes volt, hogy a "kétféltekés élményhez" hasonlított a "balféltekés élmény". Ez azt sugallja, hogy a balfélteke dominálja normálisan az észlelést, és a jobbféltekei el van nyomva, s csak veszélyhelyzetben aktiválódik.

Tudatos versus tudattalan stresszhatás

      Számos vizsgálat nem talált kapcsolatot a stressz, negatív emóciók és az asztmás állapotának súlyossága közt (át. Mrazek, 1994, 1985). Sok vizsgálat azonban a tudatosan hozzáférhető konfliktusok ill. stressz és a tünetek súlyossága közt keres kapcsolatot, ami nemcsak a dinamikusan orientált pszichológiai elméletek talajáról kritizálható, hanem biopszichológiai oldalról is. Kimutatható ugyanis, hogy egy averzív inger (pl. egy film nézése) kiváltotta fiziológiai (pl. vérnyomás-, szív- és kortizolválasz) reakciók nem a szubjektív emocionális élmény nagyságával állnak kapcsolatban, hanem azzal, melyik félteke "nézi" a filmet (át: Wittling, 1995). A jobbféltekei túlaktivitás tehát feltehetőleg önmagában veszélyforrás, még akkor is, ha nem társul szubjektíve is megélt negatív emocionális állapottal. A jelenség egyik modellje a 40-es évek óta ismert szubliminális (észlelési küszöb alatti) percepció (át: Dixon, 1981). A "tudattalan észlelés" egy másik jelenségét már a század elején leírták; vak neurológiai betegeknek képeket mutattak, s ezek később megjelentek a betegek álmaiban. E jelenségek vizsgálata utóbb feltárta, hogy legalább két látópálya van, s ebből csak az egyik működésével jár tudatos látásélmény. Tudjuk azt is, hogy az amygdala- a félelmi válaszok egyik szervezője- közvetlen vizuális pályával bír.

A jobbféltekeiség kapcsolata a depresszióval, szorongással és a gátoltság temperamentum vonással, valamint a jobbféltekeiség és az atópiás betegségek közti kapcsolat alapján felmerül a kérdés, hogy az atópiás betegségek, ezen belül is az asztma és a depresszió és/vagy gátoltság közt milyen kapcsolat mutatható ki.

Az atópiás betegségek kapcsolata a depresszióval és a gátoltsággal

      A továbbiakban olyan vizsgálatokat ismertetünk, amelyekben a jobbféltekei túlaktívitásra utaló személyiségvonások együttjárását vizsgálták atópiás betegségekkel.
      Bell (Bell et al, 1990) az extrém szégyenlősség (shyness) és az allergiás rhinitis kapcsolatát vizsgálta. Abból indult ki, hogy a szakirodalmi adatok szerint a szégyenlős, gátolt gyermekek sokkal gyakrabban fordulnak elő affektív és szorongásos megbetegedéseket mutató családokban, s a retrospektive feltárt gyermekkori szégyenlősség, vagy a vizsgálat időpontjában mért szélsőséges introvertáltság szoros kapcsolatot mutat az asztma előfordulásával (Teiramaa, 1978, 1979). Vizsgálata további kiindulópontja az a megfigyelés volt, hogy unipoláris és bipoláris betegségben gyakoribb az asztma vagy szénanátha (Nasr et al, 1981; Ossofsky, 1974).
      Eredményei szerint a szégyenlősség szignifikánsan összefüggött a szénanáthával és/vagy asztmával, a depresszióval, s a vizsgált személy által ártalmasnak tartott allergén számmal.
      Ossofsky (1976) 96 depressziós gyereknél és felnőttnél végzett allergia tesztet, függetlenül attól, mutattak-e allergiás tüneteket vagy sem, és közülük mindössze egy mutatott negatív eredményt a bőrtesztnél. Ugyanakkor, bár a 95 személy atópiásnak bizonyult, allergiás tünete csak a vizsgált személyek felének volt
      Bell et al (1991) a depressziók és az atópiás betegségek kapcsolatát vizsgálta egyetemisták csoportján. Kiinduló hipotézisét arra a megfigyelésre alapozta, hogy az atópiás betegségek feltűnően gyakran járnak együtt depresszióval, ill. feltűnően gyakori a "krónikus fáradtság szindróma" atópiások körében. Pl. Straus et al (l988) krónikus fáradtság szindrómában szenvedő személyek közt 50%-ban talált pozitív bőrreakciót allergia vizsgálatkor, és 83%-nak volt atópiás előtörténete. Bell eredményei szerint mind a klinikailag megállapított depresszióban, de az önbesorolás alapján legsúlyosabb depresszióban szenvedők körében is szignifikánsan gyakoribb az asztma és a szénanátha.
      Kagan et al (1991) két független gyerekcsoport gátolt és nem gátolt tagjainak első és másodfokú rokonainál kérdőívvel vizsgálták az atópiás tünetek, a mentális és szomatikus betegségek és a szociális szorongás gyakoriságát és mértékét. A gátolt gyerekek rokonai közt szignifikánsan gyakoribb volt a szénanátha és az extrém szociális szorongás.
      Marshall (1993) összefoglalójában számos egyéb vizsgálatot idéz, melyekben a depresszió és az atópia közt szoros együttjárást találtak.
      A depresszió, a gátoltság, a szélsőséges introverzió és szégyenlőség az eredmények szerint tehát mind viselkedéses, mind immundeficit szempontból erős rokonságot mutatnak egymással.
      Ezek az eredmények igazolják a gátoltság és szégyenlősség szoros kapcsolatát az affektív megbetegedésekkel és a szénanátha és asztma nagyobb gyakoriságát e csoportokban. E vonások, ill. mentális megbetegedések kapcsolatot mutatnak a fokozott jobbféltekei aktivitással, így talán jogos az a feltételezés, hogy ez utóbbi az, ami oki szerepet játszhat a fokozott humorális, vagy B-sejtes immunaktivitásban.

Az atópiás betegségek patomechanizmusa és a jobbféltekeiség

      Neuronális hatások. A kolinerg és adrenerg rendszer egyensúlyának felborulása
      Az autonóm idegrendszer működés- ill. egyensúlyzavarát tételezik fel asztmában, különösen az un. intrinsic típusában, mivel itt az immunológiai problémák nem látszanak döntő szerepet játszani. Meg kell jegyezni azonban, hogy a tiszta típus ritka, általában az asztma hátterében mind immunológiai mind autonóm idegrendszeri zavart ki lehet mutatni (Aaronson és Rosenberg, 1985).
      Asztma bronchialéban korábban feltételezték, hogy a b-adrenerg aktivitás deficites, és az a-adrenerg aktivitás fokozott (Szentiványi, 1968; át: Stoudemire, 1985; Herjavecz és Böszörményi Nagy, 1993). Ezt -mint általában az asztmában meghatározó tényezőt- nem sikerült igazolni (Herjavecz és Böszörményi Nagy, 1993). Normál személyeknél nem lehet pl. a b2-receptorok blokkolásával asztmás rohamot előidézni. Úgy tűnik, az adrenerg rendszer deficitje az atópiás állapotra jellemző, s ennyiben része az extrinsic asztma patofiziológiájának (át: Glassroth és Smith, 1985; Marshall, 1993).
      A kolinerg rendszer fokozott válaszkészsége viszont igazolható, a vágusz ingerlése fokozza a hízósejtekből az antigén provokációra kialakuló hisztamin felszabadulást, ami az elsődleges fulladásos tünetekért felelős. A vágusz afferensének, vagy efferensének blokkolása viszont megszünteti az allergiás reakciót asztmás kutyákban (Gold et al, 1972).
      Több vizsgálat szerint különféle atópiás betegségben szenvedők (beleértve az asztmát is) hiperreszponzivak (fokozott pupillaszűkületet mutatnak) kolinerg agónistákra, míg hiporeszponzivak b-adrenerg agónistákra (át: Marshall, 1993). Marshall (1993) nagy kutatási anyagot áttekintve arra következtetett, hogy mind az endogén depresszióban, mind az atópiás megbetegedésekben az adrenerg-kolinerg rendszer egyensúlya felborul, és kolinerg túlsúly alakul ki. A kolinerg túlsúly sok vizsgálat szerint jellemző endogén depresszióban, és összhangban van a kolinerg rendszer feltételezett gátló hatásaival. Marshall szerint az egyensúlynak ez a felborulása a közös idegrendszeri alapja a depresszió és az atópia kapcsolatának. Elemzésében kitér a viselkedéses gátoltság ill. szégyenlősség és atópia kapcsolatára is. Kagan és munkatársai (Kagan, 1992) az amygdala alacsony ingerküszöbére vezetik vissza a gátolt személyek fokozott hajlamát félelmi válaszokra és az ezt kisérő fokozott autonóm tünetekre. Marshall rámutat arra, hogy az amygdala érintett központjai erős kolinerg befolyás alatt állnak. Az adrenerg-kolinerg rendszer egyensúlyának felborulását a stressz okozhatja. Stressz hatására ugyanis kezdetben fokozott noradrenalin aktivitás mutatható ki, majd a noradrenalin raktárak kiürülése után egy kolinerg rebound hatás tapasztalható. Ez segít értelmezni a asztmában ismert un. késleltetett választ. Az allergénre adott azonnali reakciót ugyanis IgE és IgG által mediáltnak tekintik, míg a pár órával későbbi reakcióban e hatások nem játszanak döntő szerepet, itt inkább a kolinerg-adrenerg egyensúly felborulása lehet meghatározó.
      A kolinerg-adrenerg egyensúly felborulása végső soron a fokozott vágusz-aktivitáson keresztül fejti ki hatását. Ismeretes, hogy a noradrenalin a jobbféltekében túlsúlyban van (át: Wittling, 1995) és azt is tudjuk, hogy az autonóm idegrendszeri szabályozás fokozottan a jobbféltekébe lateralizált, így pl. a jobbfélteke különféle stimulációival markáns szívfrekvencia fokozódást vagy csökkenést (áttekint: Lane és Jennings, 1995), vérnyomásnövekedést lehet előidézni (át: Wittling, 1995), míg a balféltekei stimulációk elsősorban a szív kontraktilitását és az AV csomó vezetési idejét befolyásolják (át: Wittling, 1995). Negatív ingerekre kifejezett deceleráció (szívfrekvencia csökkenés) figyelhető meg passzív elkerülő helyzetben, amit elsősorban a jobbféltekei vágusz tónusnövekedés idéz elő, összhangban azzal, hogy a félelmi válaszokat a jobbfélteke szervezi. A szív-deceleráció része a megdermedési reakciónak. Aktív elkerüléskor viszont fokozott szívfrekvencia növekedés jelenik meg . Egy negatív tartalmú film megnézésekor a jobbfélteke sérültek nem mutattak decelerációt, a balfélteke sérültek viszont fokozottabb decelerációt mutattak a kontrollokhoz képest (Caltagirone et al, 1989). Ez azt mutatja, hogy a félelmi válaszok paraszimpatikus hatásaiért elsősorban a jobboldali vágusz felelős.
      A stresszreaktívitás egyik mérőjének a vágusz tónus tekintik. A fokozott vagus tónus csökkent stresszreaktívitás jelent, és a szimpatikus idegrendszeri aktivitás ellen hat (Porges, 1992) Az alacsony vagus tónus és a magas szimpatikus aktivitás tehát a fokozott stresszreaktívitás jelzője, és pl. a gátolt temperamentumú gyerekekre pontosan ez jellemző (Kagan, 1991,1992). Nem meglepő tehát, hogy a gátolt temperamentumú, tehát jobbfélteke dominanciát mutató személyeknél negatív ingerekre fokozott autonóm idegrendszeri reaktivitás mutatható ki (át: Boyce et al, 1992). Ellentmondás rejlik azonban abban, hogy Marshall szerint kolinerg túlsúly jellemzi az atópiás személyeket, másrészt pedig a gátolt temperamentumúakra, akik szintén veszélyeztetettek atópiára, alacsony vágusz tónus jellemző. Tekintve azonban, hogy adrenerg hiporeszponzívitás és kolinerg hiperreszponzívitás egyidejűleg áll fent, meglehet a lényeg az arányokban van. Súlyos asztmában pl. az antikolinerg atropin már nem hatásos, míg közepesen súlyos asztmában még igen (Golbert, 1985). Golbert szerint ez a kolinerg bronchiális hiperszenzitívitás miatt van. Összességében ismét azt látjuk, hogy a szervezetet ért stresszhatásokra aktiválódó jobbféltekei neurális hatások jelentős szerepet játszanak az asztmás roham - elsősorban a késleltetett típusának- kiváltásában. E hatás lényeges eleme a félelmi válaszokban kialakuló fokozott váguszhatás, ami bronchokonstrikciót és decelerációt idéz elő.

Atópia és IgE szint

      Az atópiás betegségekben általában közös mechanizmus a fokozott antiallergén reakció, amit a magas IgE szint jelez. Asztmások 50-75%-ában az IgE szint kétszórásnyira haladja meg az átlag populáción mért szintet. A normál és atópiás populáció IgE szintje közt azonban átfedés van, ami azt jelenti, hogy önmagában az IgE szintből nem lehet egyértelműen következtetni az atópiásság fentállására, vagy kizárhatóságára. Egy összehasonlító vizsgálatban az etióp gyerekek IgE szintje normálisan több mint ötszöröse volt a svéd gyerekekének, minden atópiás tünet nélkül (Zeiss, 1985). Mindemellett. az un. intrinsic asztmában nem emelkedett az IgE szint. Mindez arra utal, hogy immunológiai és neurogén mechanizmusok együttesen eredményezik a tüneteket.
      Az IgE szint férfiakban élethossziglan magasabb mint nőkben (át: St.-Marseille és Braun, 1994; Zeiss, 1985). Ez összhangban van a GBG modell azon feltevésével, hogy a nemi érést megelőzően fiúk közt gyakoribb az asztma, míg később - a tesztoszteron immunszupresszív, és az ösztrogén immunstimuláló hatása miatt - a pubertás után a lányok "vezetnek" az atópiás betegségekben. E nemi különbség óhatatlanul felveti annak a kérdését, nincs-e ez kapcsolatban az agy nemi differenciáltságával. Diamond et al (át: Diamond, 1984) úttörő vizsgálataiból kiderült, hogy a hím patkányoknak a jobbféltekéje vastagabb, nőstényekének a bal, és ezek a hatások egyértelműen a nemi hormonok hatásának tulajdoníthatóak: az ösztrogén a balfélteke fejlődését serkenti, a tesztoszteron a jobbét, s ez az alapja humán szinten is a nemek közti kognitiv különbségeknek (lsd. pl. Kimura, 1992). Ismeretes az is, hogy a nemi hormonok szelektív féltekei hatása később is megmarad, nők menstruációs ciklusukkal, férfiak az évszaki tesztoszteron szinttel párhuzamosan mutatnak javulást-romlást nemre jellemző kognitiv képességeikben (át: Szendi, 1996). Felvethető tehát, hogy összefüggés lehet a férfiak "eredendő" jobbféltekeisége és a magasabb IgE szintje közt, vagyis a féltekeiséget meghatározó genetikai és hormonális folyamatok egyben - összhangban a GBG modellel- az immunrendszer sajátosságait is meghatározzák.

A jobbféltekeiség és a humorális immunaktivitás

      A továbbiakban az asztma és az atópiás betegségek másik mechanizmusát vesszük szemügyre, vajon itt igazolható-e közvetlenül a humorális immunaktivitás és a jobbféltekeiség speciális kapcsolata, amint azt a fokozott humorális aktivitás, a balkezesség és az atópiás betegségek hármas kapcsolata sugallja. Amennyiben ilyen kapcsolat van, feltételezhető, hogy a jobbféltekét aktiváló stressz és félelmi válaszok egyben fokozólag hatnak a humorális aktivitásra is.
      Kang et al (1991) vizsgálatukban kifejezetten a jobb frontális fokozott aktivitás és az immunfunkciók kapcsolatát vizsgálták. Arra keresték a választ, vajon a fokozott jobb EEG aktivitást mutató egészséges személyeknél kimutatható-e immunszupresszió. Eredményük szerint a magasabb jobb frontális aktivitást mutatóknál szignifikánsan alacsonyabb volt a natural killer (NK) sejtszám a magasabb bal frontális aktivitást mutatókhoz képest, továbbá szignifikánsan emelkedett volt az IgM szint, ami az elsődleges immunválasz része, és fokozott humorális aktivitásra utal. Utóbbi eredmény összhangban van a jobb frontális aktivitás és atópiás betegségek feltételezett kapcsolatával. Érdemes felidéznünk, hogy Smith (1987) és Hassler és Gupta (1993) szoros összefüggést kapott a nem-jobbkezesség és az emelkedett IgE szint között. Erre következtethetünk abból az összefüggésből is, hogy az atópiás betegségeket általában jellemzi a magas IgE szint
      Hasonló összefüggést kaptak állatkísérleteikben Neveu és munkatársai (át: Neveu, 1992), akik "balkezes" és "jobbkezes" egereket összehasonlítva a "balkezes" egereknél csökkent NK aktivitást, és fokozott autoimmunitást és T-sejtes aktivitást mutattak ki. Chengappa et al (1992) eredményei ugyancsak aláhúzzák a rendhagyó dominancia és a fokozott autoimmunitás kapcsolatát. 163 egészséges személyt osztályoztak jobb ill. baloldali (kéz és szem) preferencia szerint. A nem-jobboldali preferenciát mutatóknál szignifikáns magasabb volt az auto-antitestek szintje, és alacsonyabb az interleukin-2 szint. Az interleukin-2 egyik hatása, hogy a T-szupresszor sejtek aktiválásával gátolhatja a B-sejtes aktivitást. Így ez a konstelláció a szerzők szerint az autoimmunbetegségekre való fokozott hajlamot képviselheti, ugyanis a csökkent T szupresszor sejt aktivitás szerepet játszhat az autoimmunbetegségekben.
      . Mindez arra utal, hogy a fokozott jobbféltekei dominancia szoros kapcsolatban állhat az atópiás betegségekben feltételezett fokozott humorális immunaktívitással. Tudjuk, hogy a két félteke asszimetrikusan kontrollálja az immunrendszert. Általában a balféltekei lézió csökkenti a T-sejtes immunválaszt és az NK aktivitást (át: Neveu, 1992; Wittling, 1995), de érdekes mód nem csökkenti pl. az IgM szintet, ami független a T-sejtes aktivitástól (Renoux et al, 1983). Általában a B-sejtes immunitást több kísérlet tanúsága szerint nem érintik a kérgi léziók (át: Wittling, 1995). A fent idézett eredmények azonban azt sejtetik, hogy a jobbfélteke aszimmetrikusan szorosabb kapcsolatban lehet a humorális védekezéssel. Az alábbiakban erre próbálunk bizonyítékokat szolgáltatni.

A jobbféltekét aktiváló környezeti hatások és a humorális aktivitás

      Elemzésünk logikája idáig az volt, hogy adatokat és érveket vonultattunk fel annak bizonyítására, hogy a jobbféltekei dominancia szoros kapcsolatban kell álljon az atópiás betegségekkel, az atópiás betegségek együttjárást mutatnak a szintén jobbféltekei túlműködéssel kapcsolatba hozható temperamentum- és személyiségvonásokkal ill. affektív megbetegedésekkel. Láttuk, hogy a jobbféltekei aktivációs dominancia kapcsolatban van a humorális immunitás bizonyos faktorainak emelkedett szintjével. Ez az összefüggés elvárható, hiszen ha az atópiás betegségek fokozott humorális aktivitással jellemezhetők, és ugyanakkor kapcsolatot mutatnak a jobbféltekeiséggel, akkor ebből következik az a hipotézis, hogy a jobbféltekei dominancia kapcsolatban kell álljon a fokozott humorális védekezéssel.
      Kérdés az, milyen mechanizmusokon valósulhat ez meg, s vajon csak a strukturális (tehát állandósult) jobbféltekei dominanciával társul-e vagy pedig a dinamikus (átmeneti) jobbféltekei aktiválódásra is kialakulhat-e a fokozott humorális aktivitás. Különbséget kell tennünk továbbá "veleszületett" és "szerzett" jobbféltekei dominancia közt is. A pszichoneuroimmunológiai kutatásokból egyelőre egyértelmű és világos választ nem lehet adni, az alábbiakban tehát csakis lehetséges mechanizmusokról beszélhetünk.

A korai stressz hatása a féltekeiségre és az immunaktivitásra

      A jobbféltekét aktiválják a negatív emocionális állapotok, a szorongás és a stressz. Az asztma és az atópiás betegségekben közismert, hogy a negatív emocionális állapotok provokálják a betegség rosszabbodását. Ebből az következik, hogy a stresszre kialakuló jobbféltekei aktivációsszint-emelkedés fokozott humorális válasszal kell társuljon, ami, mint ismeretes fokozza az asztmás (és atópiás) tüneteket, s ez volna a stressz provokáló hatásának egyik lehetséges összetevője.
      A fokozott jobbféltekei aktivitás, mint láttuk, már korai negatív tapasztalatok hatására kialakulhat (Denenberg, 1984) és élethossziglan fentmarad. A gátolt temperamentum már 4 hónapos korban nagy valószínűséggel bejósolható ismeretlen színes játékokra adott félelmi reakciók alapján (Kagan, 1992). Depressziós anyák gyermekei már 11-17 hónapos korukban vizsgálva is deficitet mutattak a bal frontális közelítő aktivitásukban EEG-vel mérve (Dawson et al, 1992). Fox és Davidson (1987,1988) 10 hónapos csecsemőknél asszimetrikus féltekei aktivációs mintázatot mutattak ki szeparációs helyzetre, ill. idegen közeledésére. A sírással reagáló csecsemők fokozott jobb frontális EEG aktivitást mutattak. Az ilyen frontális asszimetriát mutató felnőttek fokozott kockázatot mutatnak depresszióra és negatív emóciók intenzívebb átélésére. Ezek az összefüggések arra mutatnak, hogy a korai negatív hatások strukturális eltolódást idézhetnek elő a féltekei aktivációs viszonyokban. Ugyanezek a stresszhatások egyben az immunrendszer működését is befolyásolják.
      Persinger et al (1992) születésüktől ivarérettségükig handlingelt patkányoknál azt találta, hogy a humorális aktivitás fokozottabb volt, mint a nyugodt körülmények közt nevelt társaiké. A szerzők ebből arra következtetnek, hogy a korai megzavart anya-gyermek kapcsolat allergiás megbetegedésekhez vezethet.
      Lown és Dutka (1987) egereken ugyanezt az eredményt kapták. Vizsgálatukban külön érdekessége volt, hogy a handlingelt egerek 21 napos korukban még nem mutattak eltérését zavartalanul felnövő társaikhoz képest, míg 60 napos korukban már emelkedett humorális aktivitás volt kimutatható náluk. Hasonló eredményeket kaptak mások is. (Solomon et al, 1968; Raymond et al, 1986).
      Neveu et al (1994) a posztnatális stressz immunológiai konzekvenciáit elemezve rámutatnak arra, hogy általában az enyhe posztnatális stressz immunfokozó hatású, míg a drasztikus hatások immuncsökkentő hatásúak.
      Scanlan et al (1987), Michaut et al (1981) és Ackerman et al (1988) eredményei jelzik, hogy a tartósabb szeparáció csökkenti az immunaktivitást. Laudenslager et al (1985) 10 napi korai szeparációt követő ötödik évben alacsonyabb limfocita választ kapott mitogénre a zavartalanul fejlődő majmokhoz képest. Baltrusch et al (1992) szignifikánsan gyakoribbnak találta rákbetegek közt a 17 éves kor előtt bekövetkezett tárgyvesztést ill. korai szeparációt.
      Mint láttuk a stressz kezdetben a balféltekét aktiválja (Carlson et al, 1993), majd a "tanult tehetetlenség" állapotában már a jobbféltekei aktivitás a fokozott.
      A balfélteke serkentőleg hat a sejtes immun- és NK aktivitásra, a jobbfélteke pedig vagy a balfélteke gátlásán keresztül, vagy közvetlenül gátolja a sejtes immunitást. A stressz humorális immunitást fokozó hatásának egyik lehetséges mechanizmusa az, hogy a stressz hatására aktiválódó jobbfélteke a sejtes immunitás befolyásán keresztül aktiválja közvetve a humorális aktivitást. Több olyan mechanizmust is leírtak, amely a sejtes és humorális aktivitás interakciójában értelmezi az IgE szint szabályozását. Pl. az IgE szint szabályozása történhet a T helper és szupresszor sejtek aktivitásán keresztül (Zeiss, 1985; Kemeny et al, 1995). Eszerint a lecsökkent T-szupresszor és fokozott T-helper sejtaktivitás hatására elszabadulhat az IgE termelés. Az NK sejtek szintén képesek gátolni az IgE termelést (Shirakawa et al, 1996), igy a stresszel járó NK aktivitás csökkenéssel, amit ismételten leírtak stresszel kapcsolatban, kiiktatódik egy IgE termelést gátló mechanizmus. Az NK sejteknek azonban ezzel éppen ellentétes hatása is ismert. Az IgE hatás alatt kifejlődő NK sejtek receptor struktúrája ugyanis módosul, és IgE serkentő hatású anyagokat kezd termelni. Az IgE és NK aktivitás kétarcúságában ismét a stressz intenzitásától, kontrollálhatóságától, időtartamától függő eltérő immunhatást ismerhetjük fel.
      Az idézett adatok elsősorban a "szerzett" jobbféltekei dominancia és atópiás betegség kapcsolatára vonatkoznak, azonban a két félteke interakcióját és immunrendszerre gyakorolt hatását nem látszik befolyásolni az, hogy "veleszületett" vagy "szerzett"-e a jobbféltekei dominancia, így az adatok általánosíthatók. Továbbá a "veleszületett" jobbféltekei dominancia csökkent stressztoleranciával járhat, ami azt jelenti, hogy a teljesen azonos gondozási viselkedés az egyik csecsemőnél kielégítő, a másiknak fokozott stresszt jelent. Fox és Davidson (1987) azt tapasztalták 10 hónapos csecsemőknél, hogy az anya távozásakor nem síró csecsemők fokozott bal frontális aktivitást mutattak, sőt a jobb frontális aktivitásukban kifejezett gátlás volt kimutatható, míg a síró csecsemők fokozott jobb frontális aktivitással reagáltak az anya távozására. Tehát már csecsemőként eltérő "fegyverzetben" nézünk szembe a minket ért stresszel.
      A korai stressz mértékére abból az érdekes összefüggésből következtethetünk, hogy az atópiások közt meglepően ritka a rákos megbetegedés (Jacobs et al, 1972; Allegra et al, 1976; Gallopin et al, 1989; Petroianu et al, 1995), amiből arra következtethetünk, hogy a sejtes immunitást még nem károsító, sőt azt fokozó stresszhatás érheti a később atópiássá váló egyedet. A korai, enyhe stressz ugyanis védőfaktor is lehet a tumoros megbetegedésekkel szemben (lásd: Neveu et al, 1994). Ez az összefüggés azonban arra mutat, hogy a jobbféltekei dominancia nem csupán a balfélteke sejtes immunitást serkentő hatásának gátlásán keresztül, hanem közvetlen módon is befolyásolhatja a humorális aktivitást.

Az atópiás megbetegedések pszichoszomatikus és "féltekei" modellje

      A klasszikus pszichoanalitikus indíttatású pszichoszomatika szerint az asztmás roham szimbolikusan egy "elfojtott sírás az anya után" (French és Alexander, 1941), s feltételezik, hogy a korai rossz anya-gyerek kapcsolat patogén szerepű az asztma vagy az atópiás bőrbetegségek (át: Veress, 1987) kialakulásában.
      A posztnatális stressznek a féltekei aktivációs viszonyokra és az immunrendszerre gyakorolt hatása egyfelől megerősítheti a korai megfigyeléseket és feltevéseket. Ugyanakkor tudnunk kell, hogy a pszichoszomatikus elméletet támogató vizsgálatok általában retrospektívek voltak, és a korai pszichoanalitikus metodika szerint főként esettanulmányokra építettek (Golbert, 1985). A visszatekintő vizsgálatokkal az a legfőbb gond, hogy nem lehet tudni, a megfigyelt családi szerkezet, személyiségvonás a betegség előtt is fentállt-e, vagy annak hatására alakult-e ki (Golbert, 1985;Levendel, 1989).
      Golbert (1985) irodalmi áttekintésében meglehetősen kategorikusan elutasító az asztma és egyéb atópiás megbetegedések pszichoszomatikus elméleteit illetően, véleménye szerint e feltevéseket a későbbi vizsgálatok nem igazolták.
      Hasonló állásponton van Stoudemire (1985), aki vizsgálatokat idéz, melyek szerint igen kevés adat igazolja, hogy asztmás gyerekek és szüleik kapcsolata megzavart volna. Gauthier (1977, 1978) hasonló következtetést vont le, s megerősítette, hogy az asztmás gyerekek koruknak megfelelően fejlődnek, relatíve autonómak, és többségük jól alkalmazkodik.
      Fitzelle (1959) MMPI-al olyan anyákat hasonlított össze akiknek asztmás ill. egyéb betegségben szenvedő gyermekek volt, és nem találta őket lényegesen különbözőnek. Az anyák és a gyerekek magas szorongás és depresszió szintje könnyen értelmezhető a betegség fentállásával, mert pl. asztmás gyermekek anyjainak egy vizsgált csoportjában az anyák több mint fele hitt abban, hogy gyermeke egy akut rohamba bele fog halni (Reddihough et al, 1977). Ilyen konstellációban az volna furcsa, ha valaki nem mutatna overprotektív tendenciákat.
      Williams (1975) asztmás gyerekeknél erősebb szeparáció-érzékenységet talált más gyerekekhez képest, de ez az erős kötődés nem függött össze a betegség súlyosságával, ami arra utal, hogy sokkal inkább temperamentum jellemzőről van szó. E vonás a gátolt temperamentumú gyermekekre is jellemző, és mint láttuk elsősorban a jobbféltekei dominanciával járó sajátosságoknak tulajdonítható. Fokozott szeparáció-érzékenységet írtak le agorafóbiásoknál is, (Bowlby, 1991) és az agorafóbiások szintén jobbféltekei dominanciát mutatnak (Kopp és Gruzelier, 1991), s jellemző rájuk is a gátolt temperamentum (Kulcsár, 1995).
      Ha megfontoljuk az eddigieket, akkor arra következtethetünk, hogy a veleszületett temperamentumvonások (fokozott szeparáció-érzékenység, dependencia, stresszreaktívitás) hajlamosíthatnak arra, hogy az ilyen vonásokkal bíró csecsemő és gyermek stressznek élje át a szokásos és normálisnak tekinthető gondozói viselkedést. Ez összhangban van azzal a fenti feltevésünkkel, hogy az atópia kialakulásának hátterében a csecsemő által szubjektíve átélt stressz csak enyhe, vagy közepes mértékű. Mivel az asztma hátterében komoly szerepet játszanak intrauterin és genetikai hatások is, nem tűnik jogosnak általánosságban "patogén" szülőről beszélnünk. A szülők természetesen nem mindig ismerik fel gyermekük valós igényeit, amelyért nagymértékben kárhoztatható az uralkodó nevelési felfogás és a csecsemőápolási könyvek "tanácsai" arról, hogyan "szoktassuk le" csecsemőnket a "nem jogos" követelődzésről, a "fölösleges" karra vételről, stb. Persze szeparációs élményeket a szülőktől függetlenül is eredményezhet a koraszülöttség, vagy születési rendellenességből adódó tartósabb kórházi kezelés, vagy csecsemőkori súlyos, kórházi kezelést igénylő betegségek. Úgy tűnik azonban, hogy szélsőségektől eltekintve, a szülői magatartás nem oka az atópiás betegségeknek, de növelheti annak kockázatát. A szélsőséges körülmények, a szülők "child-abuse" magatartásának egy lehetséges patogén szerepére az atópia kialakulásában a kortizol-szabályozás elemzésében találhatunk modellt. De hangsúlyozzuk: számunkra nem hihető, hogy ugyanaz a szülő tanúsítson egyfelől nemtörődöm, rideg bánásmódot csecsemője iránt, aki később féltő gonddal és áldozatokat vállalva neveli beteg gyermekét. Ezt az ellentmondást nem lehet feloldani azzal a mesterkélt okoskodással, hogy az ilyen szülő csak akkor tud jó szülő lenni, ha gyereke beteg.

A "patogén szülő" hatásának vizsgálata

      A "patogén" szülő elképzelésből fogant az a vizsgálat, amely kimutatta, hogy asztmás gyerekek javulhatnak a szülőktől való szeparáció során (Purcell, 1969). E felfogás szerint a javulás azért következik be, mert megszűnik a szülők debilizáló, dependenssé tevő patogén hatása.
      E látszólagos eredményességet azonban inkább magyarázza az, hogy a szeparációt követő komoly stressz immunszupressziót idézett elő, és ezáltal javulhattak az asztmás gyerekek betegségükben.
      Autoimmunbetegségekben pl. ismételten leírták, hogy az elhúzódó, tartós stresszt okozó életesemények javítanak a betegek állapotán a kialakuló immunszupresszió miatt, míg az akut, mindennapi stresszek fokozzák az immunrendszer aktivitását, és így súlyosbítják a tüneteket (Zautra et al, 1989; Wekking et al, 1991; Nisipeanu et al, 1993). Ez megmagyarázhatja a szeparációs kezelés "hatásosságát".
      Az atópiás megbetegedések "féltekei" modellje magyarázatot kínál a felnőtt korban kialakuló atópiás jelenségekre és a stressz tünetrontó hatásaira is.

Az akut erős vagy elhúzódó közepes stressz hatása a humorális aktivitásra

      Az asztmában közismert a negatív emóciók és stressz tünet-súlyosbító hatása (Thompson és Thompson , 1985).
      Az asztmás roham kiváltásában a negatív emóciók immunrendszer által mediált szerepére utal Persoons et al (1995) eredménye, miszerint patkányoknál a lábra mért elkerülhetetlen shock hatására szignifikánsan megemelkedett az antigénre adott humorális IgE válasz specifikusan a tüdőben. A szerzők szerint eredményük modellt kínál a stressz és az asztmás roham kapcsolatára.
      A vizsgahelyzet, mint akut stressz csökkenti az NK aktivitást, viszont növeli a humorális aktivitást, ami vakációban visszaáll az eredeti szintre (Glaser et al, 1985; Glaser, 1986; Glaser, 1991). A szorongató vizsgahelyzetben jellemző a jobbféltekei dominancia, mint azt féltekei vizsgálatok jelzik (át: Gruzelier, 1993).
      Evans et al (1993) a mindennapi emóciók hatását mérték a humorális aktivitásra. A negatív, nem kívánatos élmények hatására emelkedett a humorális aktivitás.
      Autoimmunbetegségekben az akut stressz immunfokozó hatása miatt rontja a beteg állapotát (Zautra et al, 1989).
      A munkahelyi stresszel több vizsgálatban a humorális aktivitás más-más mutatójának emelkedett szintje korrelált.
      Theorell et al (1990) egy éves követéses vizsgálatában mérte a tartós munkastresszt hatását. Ennek mértékével arányosan szignifikáns emelkedettnek találta a humorális immunaktivitást. A szociális támogatottság negatívan korrelált a humorális immunaktivitással.
      Vaernes et al (1991) , Henningsen et al (1992) szintén igazolták azt az összefüggést, hogy a tartós munkastressz megemeli a humorális védekezést.
      Endresen et al (1991) bankalkalmazottaknál hasonló eredményekről számolt be.
      A szubmisszív szociális helyzet - amely tartós szociális stresszt jelent- immunológiai vonatkozásaira mutatnak rá Fauman (1987) és Masataka et al (1990) majmokon végzett vizsgálatai, melyek szerint a szubmisszív egyedek humorális aktivitása felülmúlja domináns társaikét, s a szerzők szerint a dominancia "ára" a csökkent humorális immunitás.
      Joyce et al (1992) a depresszió akut szakaszában emelkedett humorális aktivitást talált. E vizsgálatban a depresszió a humorális aktivitással egyenes arányban volt, és forditott kapcsolatban volt a sejtes immunitással.
      Ramesh et al (1991) pánikbetegeknél szintén emelkedettnek találták a humorális aktivitást.
      Úgy tűnik, a stresszel való konfrontáció megküzdési szakaszában emelkedik az immunaktivitás, míg a szervezet kimerülése vezet az immunaktivitás csökkenéséhez. Az enyhébb (kontrollálhatóbb) stressz növelheti az immunaktivitást, míg az elhúzódó (kontrollálhatatlan) stressz csökkenti (át: Schleifer és Keller , 1992; Leonard, 1995).
      Látszólag ellentmondás van aközött, hogy egyrészt depresszióban gyakoriak az atópiás tünetek (fokozott az immunaktivitás), másfelől a depressziót komoly kockázatként tartják számon pl. daganatos megbetegedésekben és az atópiások körében ritka a tumoros megbetegedés.
      Az idő és intenzitásfaktorokon túl a képet tovább bonyolítja az, hogy a két félteke eltérő módon vesz részt a kétféle stresszre adott reakcióban (Carlsons et al, 1993) és az immunszabályozásban, (bár meglehet, éppen a féltekei interakciók vizsgálata eredményezhet majd egységes magyarázóelvet).
      Míg a handlingelés fokozott humorális immunválaszt okoz, addig az elválasztás előtti szeparáció az immunválasz csökkenéséhez vezet (Scanlan et al, 1987; Fauman, 1987; Michaut et al, 1981; Ackerman et al, 1988). Hasonló a helyzet depresszióban. Schleifer et al (1989) fiatal depressziós betegeknél fokozott immunválaszt kaptak, összhangban mások azon eredményével, hogy depresszióban gyakoribbak az atópiás megbetegedések. Önmagában a tárgyvesztés sem okoz immunszupressziót a sejtes immunitásban, csak ha depresszióval párosul (Schleifer et al, 1983; át: Schleifer és Keller, 1992). A régóta fentálló, krónikus depressziós betegeknél viszont szignifikáns immundeficitet találtak. Sklar és Anisman (1979) kísérletében patkányokban az egy ülésben adott elkerülhetetlen elektroschock fokozta a tumornövekedést szemben azokkal a társaikkal, akik az elektroschock elől menekülni tudtak. A depresszió fokozott veszélyeztetettséget jelent a daganatos megbetegedésekre, míg az atópiás betegségek, úgy tűnik, kifejezett védelmet jelentenek. Petroianu et al (1995) szignifikánsan kevesebb atópiás beteget talált malignus tumoros betegek közt (lsd. még: Jacobs et al, 1972; Allegra et al, 1976; Gallopin et al, 1989).
      Így tehát a stresszor jellemzőitől erősen függ a beteg állapotának javulása vagy romlása, s ezt nemcsak atópiás betegeknél érdemes szem előtt tartanunk.

A stresszre adott kortisol, CRH válasz és a jobbféltekei dominancia

      Számos pszichoneuroimmunológiai kutatás a kortisolt és más kortikoszteroidokat tekinti a stressz következtében lecsökkent immunaktivitás egyik mediátorának. Amikor a szervezetet stressz, fenyegetettség éri, akkor a megnövekedett kortizolszint megvédi a szervezetet a túlreagálástól. Ha azonban ez tartós, mint pl. depresszióban, akkor a tartósan magas kortizolszint elnyomja az immunaktivitást, és ezért fokozott pl. depresszióban. a fogékonyság tumoros megbetegedésekre. Az újabb kutatások azonban a depresszió kapcsán azt jelzik, hogy itt elsősorban a kortikotropin releasing hormon (CRH) nyomja el az immunválaszt, függetlenül a kortizolszinttől (át: Irwin, 1992). Mivel a CRH az ACTH-n keresztül serkenti a mellékvesét kortikoszteroidok, így kortisol termelésre is, és mivel a kortisol termelést jobbkezeseknél a jobbfélteke szabályozza (át: Wittling, 1995), feltételezhető, hogy a CRH kibocsájtást is a jobbfélteke kontrollálja. Az a tény azonban, hogy a CRH és kortizolszint disszociálhat, magyarázatra szorul.
      A glukokortikoidok csak akkor fejtik ki hatásukat, ha szteroid receptorokhoz tudnak kötődni, így hatásuk arányos a glukokortikoid receptorok (GR) számával. Mivel a tartósan magas glukokortikoid szint veszélyes a szervezetre, ezért, mint Yehuda et al (1993) PTSB-ben kimutatták, a tartós stresszre megemelkedett kortizolszint hatására megnövekszik a GR száma az agyban, és ennek következtében a csekély kortizolszint is nagy választ eredményez, s negatív feedbackként, gyorsan leállítódik a stresszre beinduló kortizol termelés. Mindennek következménye, hogy a tartós stressz hatására paradox módon alacsony kortizolszint alakul ki (át: Yehuda, et al, 1993a; Rigó, 1996). Ezt más traumatikus stresszt elszenvedett csoportokon is kimutatták, pl. háborúban (Weizman et al, 1994), ill. holocaust túlélők közt (Yehuda et al, 1995), és ez a fokozottan érzékeny negatív visszacsatolás a stresszválasz gyors leállítását eredményezi. Ha a kortizolszabályozás akár felnőtt korban is alapvetően átstrukturálódhat, ez modelljét nyújthatja annak, hogy atópiás jelenségek felmerülhetnek extrém terhelések hatására is. Személyes tapasztalataim szerint megterhelő életesemények hatására különféle allergiák jelenhetnek meg, melyeknek korábban semmi előjele nem volt.
      Asztmában és az atópiás betegségekben a glukokortikoidok nagy szerepét jelzi, hogy ez a vegyületcsoport az egyik leghatékonyabb gyógyszercsoport e betegségek kezelésében, főként a másodlagos allergiás válaszban.
      Az asztma általában súlyosbodik éjszaka, ilyenkor gyakoribbak a rohamok. Ebben szerepet játszik, hogy a kortizolszint este 10 és hajnal 4 közt a legalacsonyabb (Kraft és Martin, 1995), és ekkor fokozottabb a vágusztónus is (van Aalderen et al, 1993). A vizsgálatok általában nem találnak lényeges eltérést a kortizolszintben a kontrollokhoz képest. Felmerül azonban a kérdés, vajon egy ilyen krónikus betegségben miért "normális" a kortizolszint, mikor ennek az ellenkezőjét várnánk, már csak az affektív zavarokkal való gyakori együttjárás miatt, vagy a jobbféltekeiségből következő fokozott stressz-érzékenységből is.
      Meglehet, a válasz ugyanaz, mint a PTSB-ben. Bremner et al (1993) vizsgálata szerint a kora gyermekkori stresszt fogékonnyá tesz később PTSB-re. Mivel a kortizolszabályozásban 9 hónapos kor után alakul ki a cirkadián ritmus (Kiess et al, 1995), s ebben az időszakban a legmagasabb a kortizolszint, feltehető, hogy az ezt tovább emelő korai stressz alakítja ki a magas GR számot, ami visszaszabályozza a kortisolszintet egy - az átélt stresszhez képest - alacsony szintre. Visszautalunk Takahashi et al vizsgálataira, miszerint az agy kortizol-érzékenységének kialakulásában van egy kritikus fázis. Elképzelhető tehát, hogy az atópiás személyeknél a korai stresszhatásoknak a későbbi kortizolválaszt csökkentő hosszú távú hatása van, ami visszahathat a stresszre adott immun- és gyulladásos válaszok gátlásának hiányára. Ez volna a stresszre adott kortizolválasz sérülésének "szerzett" útja.
      A másik lehetséges magyarázat, hogy talán nincs is adekvát kortizolválasz a stresszre, s ezért nincs ami "kikapcsolja" a fokozott immun- és gyulladásos választ.
      Korábban láttuk, hogy az akut, vagy az elhúzódó, de közepes stressz fokozhatja a humorális immunitást. E vizsgálatokban a vizsgálati személyek egészséges alanyok voltak, akiknél az immunválaszt a szervezet megfelelő ellenregulációs lépésekkel ellensúlyozta. Feltehető, hogy ezért nem lesz mindenki atópiás ill. asztmás, bár vannak személyek, akiknél felnőtt korban jelenik meg tartós stressz hatására az atópiás betegség. Utóbbi jelenség megint azt sugallja, hogy az "atópiás" hajlamot valami olyan mechanizmus közvetíti, ami - a fentiek alapján- kapcsolatban van a balkezességgel, ill. a féltekei aktivációs dominancia jobbratolódásával.
      Wittling és munkatársai (át: Wittling, 1995) kimutatták, hogy bár a kortizolszabályozás általában a jobbféltekébe lateralizált, de balkezeseknél a kortisol szabályozás forditott féltekei aszimmetriát mutat, nevezetesen a balkezes személyeknél a balfélteke szabályozza a kortisol szintet. Ez az jelenti, hogy amikor a balkezes jobbféltekéje aktiválódik a stresszre, és kialakul a szervezet viselkedéses, neuroendokrin és immunválasza, ennek nem része a kortizolszint emelkedés, és így a balkezes (jobbféltekei) személyt a glukokortikoidok immunszupresszív és gyulladáscsökkentő hatása nem védi meg a stressz azonnali káros hatásaitól. Hasonló lehet a helyzet az autoimmunbetegségekben is, ahol szintén gyakoribb a balkezesség (Geschwind és Behan, 1982, 1984), és az akut stressz tünetprovokáló hatása is ismert.
      A kortizolszabályozás kérdését más vonatkozásban vizsgálva azt találták, hogy azon személyek, akik gyakran panaszkodnak különféle testi problémákra (szokás ezt "larvált depresszió"-nak is nevezni), szintén forditott asszimetriát mutattak a kortizolszabályozás féltekei kontrolljában, függetlenül a kezességtől.
      Ez szabályozási inverzió lehet az atópiás betegségek egyik fontos faktorának "veleszületett" zavara.
      E feltevések alátámaszthatóak Jobst és mtsai. (1997) eredményeivel, akik bizonyították, hogy stresszre mind asthmás, mind atópiás dermatitiszes gyermekek a kontrolokhoz képest szignifikánsan alacsonyabb kortizolválaszt adnak.

Összefoglalás

      A fentiekben kísérletet tettünk arra, hogy a rendelkezésünkre álló irodalom alapján értelmezzük az atópiás betegségek és a rendhagyó dominancia közt fentálló kapcsolatot.
      Több lehetséges mechanizmust is elemeztünk, amelyek háttérmechanizmusait alkothatják a balkezesség, vagy rendhagyó dominancia és atópiás megbetegedések kapcsolatának.
      A rendhagyó dominancia lehet "örökletes", vagy "szerzett". Mindkét esetben a közös mechanizmus a féltekei aktivációs dominancia jobbratolódása, és az ezzel járó fokozottabb humorális immunitás. Mivel balkezeseknél a kortizolszabályozás forditott féltekei mintázatot mutat, a stresszre aktiválódó immunválasz kontrolja szintén sérült lehet. Ugyanakkor a kortizolszabályozás zavara megterhelő stresszre is kialakulhat, s ez nemcsak a korai, de a felnőtt korban szerzett allergiákra is modellt kínál. Elemeztük a kolinerg-adrenerg rendszerek egyensúlyának szerepét depresszióban és az atópiás betegségekben. Az egyensúly megbomlásának hátterében a veleszületett sérülékenységet provokáló stressz állhat. A "szerzett" és a "veleszületett" valószínűleg ritkán jelenik meg "vegytisztán", sokkal inkább egyik hatás a másikat erősíti. S ahogy a gátolt és szégyenlős típusnál is tapasztalható, úgy tűnik, végső soron csak az "indulás" más, a végső állapotban ugyanazok a pszichofiziológiai mechanizmusok képviselik a szabályozási zavarokat.

Következtetések

      A fenti elemzés egy nem titkolt célja, hogy szemügyre vegye azt a közkeletű felfogást, miszerint a pszichoszomatikus betegségek mögött mindig családi interakciós zavarokat, "rossz anyákat", "ki nem élt emóciókat", stb. kell sejteni.
      A pszichoanalízis és a pszichoterápiás beavatkozások olyan szimbolikus eljárások, amelyek révén a páciens élményvilágának módosításán keresztül befolyásolni lehet biológiai rendszerek működését is. Ez azonban nem azt jelenti, hogy a feltárt élménymintázat közvetlenül oka volna a biológiai zavarnak. A terápiás iskolák érthető módon elméleteket alkotnak, mert érteni akarják, mit is csinálnak. Ezek az elméletek azonban általában pszichológiaiak, vagy szociálpszichológiaiak, miközben az ember biopszichoszociális jelenség. Ha egy rosszul működő struktúrában változtatunk valamit, és onnantól a struktúra jobban működik, az nem igazolja azt, hogy a "hibás elemet" megtaláltuk.
      Kérdés most már az, van-e a fenti megközelítésnek újdonságértéke a gyakorlati megközelítés számára.
      Az atópiássá válás fent vázolt útja alapján nagyon sokat lehetne tenni a megelőzésben. Azok a családok, ahol halmozottan fordul elő balkezesség, kétkezesség, diszlexia, diszkalkulia, fejlődési tanulási zavarok, immunbetegségek (autoimmun és atópiás) fokozottan veszélyeztetettnek tűnnek az atópiás megbetegedésre, s ez a fokozott kockázat nemcsak az utódokra érvényes, hanem minden családtagra, azokra is, akik még nem szenvednek immunbetegségben. A dohányzás, a passzív is, fokozza mind az utódban (Chen et al, 1990), mind a felnőttben az atópiás megbetegedés kockázatát, feltehetően az IgE szint megemelése révén. A terhesség alatt dohányzók (Chen és Leviton, 1990; Bakan, 1991), a bétablokkolót (Bjrokstein és Kjellman, 1987), progeszteron származékokat (Bousquet et al, 1983) vagy szintetikus ösztrogént (Schachter, 1994) szedőknél az utód nagy valószínűséggel rendhagyó dominanciát fog mutatni, ami fokozott atópiás betegségkockázatot jelent.
      A érintett családokban, pláne, ha a gyermek már atópiás betegségben szenved, indokolt volna előzetes szűréseket végezni tanulási fejlődési zavar (megkésett beszédfejlődés, hiperaktivitás, diszlexia, stb.) korai felismerésére. Az agy a korai években rendkívül plasztikus, nemcsak a negatív, de a pozitív, serkentő hatásokra is. Így korai speciális tréningekkel elejét lehet venni az amúgyis hátrányos helyzetű gyerek további kudarcainak. Ismeretesek ma már olyan eljárások, melyekkel az alulfejlett, károsodott agyterületeket, vagy féltekét célzottan lehet fejleszteni.
      Az affektív és egyéb viselkedészavarok és az atópiás betegségek kapcsolata közös biokémiai alapokat sejtet. A depresszió kezelése javíthat az atópián. Roth (1990) egy elővizsgálatában meglepő eredményt ért el figyelemzavaros és egyben atópiás gyerekek amfetaminnal való kezelésével. A vizsgálatban részt vett öt gyermeknél az amfetamin nemcsak a hiperaktivitást javította, hanem megszüntette a szénanáthát is.
      Az atópiás személyek körében gyakoribb a viselkedéses gátoltság, a szorongásos zavarok és affektív megbetegedések. E zavarok korai, szakszerű kezelése megelőzheti a krónikusság kialakulását. Neurobiológiai nézőpontból e zavarok hátterében nem csupán a jobbfélteke dominanciájáról, és az ebből fakadó stressz-érzékenységről, szorongáshajlamról, hanem az önjutalmazó rendszer és a közelítő viselkedést szabályozó rendszer deficitjéről is beszélhetünk. E gyerekek sokkal fogékonyabbak a büntetésre, mert a negatív emocionális struktúrák náluk hatékonyabban aktiválhatók. A cél természetesen pont ennek az ellenkezője, valószínű, hogy a jutalmazásos nevelés nem csak humánusabb, de hosszútávon "kifizetődőbb", mondhatni egészségmegőrző.
      Míg a jobbféltekei személyek gyakran gátoltak, szociálisan félénkek, introvertáltak, addig a balféltekei személyek általában jó szociális készségekkel rendelkeznek, ami jelentősen csökkentheti számukra az interperszonális stresszt, ill. fokozza a valószínűségét annak, hogy életük során mindig meg tudják szerezni majd a szociális támogatottságot. E különbségek a veleszületett temperamentumvonások és a környezeti tapasztalatok interakciójából születnek. Mivel a balfélteke az interaktív, a világgal reális viszonyt teremtő, a szociális térben jól mozgó, ezért a jobbféltekei személyek alkati adottságaik miatt ezekben a képességekben gyengébbek. E képességek azonban fejleszthetők. Minden olyan terápia, amelyben fokozódik az önmegfogalmazás, egyben fokozódnak az önkontroll funkciók is, ami a két félteke közti kommunikáció javulását eredményezi. Mivel a szorongás és a stressz ront az atópiás állapoton, minden ilyen beavatkozás esélyt jelent a tünetek enyhülésére. Úgy tűnik ugyanis, hogy a balfélteke képes gátolni a jobbféltekei fokozott aktivitást, ez lehet a hatásmechanizmusa a számos szorongás-csökkentő kognitív-behaviorális technikának. Számos vizsgálatban a pozitív ingerek hatására fokozott bal frontális EEG aktivitás volt megfigyelhető, ami időlegesen megfordította a frontális asszimetriát a fokozott jobb frontális aktivitást mutató személyekben is. (Davidson, 1994). Stresszhelyzetben regionális vérátfolyási vizsgálattal kimutatták, hogy diazepam hatására a jobb frontális aktivációs dominancia átfordult egy bal frontális fokozott aktivitásba, aminek viselkedéses következménye a közelítő aktivitás fokozódása volt (át: Davidson, 1994). Természetesen nem a nyugtatók jelentik hosszú távon a megoldást, de adott esetben figyelembe kell venni, mi az, ami hosszútávon szolgálja az egészséget.
      Shirakawa et al (1996) szoros kapcsolatot talált az atópiás megbetegedési hajlam és az életstílus közt. Akiknél magasabb volt az un. "nemkívánatos" szokások száma (dohányzás, alkohol, túlmunka, kevés alvás, stb.) azoknál szignifikánsan gyakoribb volt a hiper- vagy hipoimmunitás. Előbbi a immunbetegségekre való fokozott kockázatot képviseli, utóbbi a daganatos megbetegedésekre való hajlamot.
      Az atópiás betegségekben, de minden immunológiai problémával kapcsolatban érdemes szólni az immunrendszer kondicionálhatóságáról. Kultúránk sajnos az averzív kondicionálásban sokkal "fejlettebb" technikákat ismer, és a jutalmazásos kondicionálás inkább terápiás módszerként elterjedt. Számos sikeres terápiás beavatkozás ismert a hipnózis, imaginatív relaxációs módszerek, neurolingvisztikai programozás területéről allergiás jelenségek kezelésére. E módszerek közös lényegének tűnik, hogy jobbféltekei állapotot előidézve szimbolikus eszközök (képzeleti képek, gerjesztett emóciók) útján kommunikációt képesek létrehozni az egyén és immunrendszere közt, és az immunválaszokat ezen az úton újrakondicionálják.
      S végül talán vigaszul szolgálhat az érintetteknek, hogy a jobbféltekei dominanciának szerencsére nemcsak negatív következményei vannak. Geschwind és Galaburda (1987) és azóta számos vizsgálat bizonyította, hogy a rendhagyó dominanciát mutatók körében sokkal gyakoribbak a legkülönfélébb területeken tehetséget mutatók száma. A matematikai, zenei, és egyéb művészeti tehetségek sokkal gyakrabban mutatnak rendhagyó dominanciát. A különféle fizikai aktivitást igénylő sportokban, de a sakkozásban is, a jobbféltekei dominancia kifejezett előnyt jelent. Mindezek hátterében a jobbfélteke muzikalitása, prozódikus sajátosságai, képi-szimbolikus információkezelése, fokozott emocionalitása és a téri észlelésben való kitüntetett szerepe áll. A jobbféltekét tekintjük a kreativitás, az alkotókészség forrásának. A jobbféltekei működések szoros kapcsolatot mutatnak az empátiás készséggel is. E kiemelkedő képességeket gyakran kísérik más területeken való deficitek, s ez sokszor eltereli a szülők és nevelők figyelmét arról, ami esetleg igazán pályaalakító lehetne a gyermek életében. A pályaválasztásnál további gondos mérlegelést igényel az, vajon a leendő munkakörnyezet nem jelent-e veszélyt egy később kifejlődő atópiás betegségre. A kérdésben érdemes allergológussal konzultálni, mert a veszélyes anyagok köre rendkívül széles, s egészen mindennapi anyagok is szerepelnek a listán (PVC, egzotikus fák, liszt, állattól, embertől származó szerves anyagok, gyógyszerek, stb.).