Az itt közölt írások részben megjelent cikkek, tanulmányok a szerzők által engedélyezett "másodközlése",
részben eredeti fordítások ill. kivonatok, melyeknek bármilyen formában való terjesztése, publikálása a szerzői jogot sérti!
|
Az itt közölt írások részben megjelent cikkek, tanulmányok a szerzők által engedélyezett "másodközlése", részben eredeti fordítások ill. kivonatok, melyeknek bármilyen formában való terjesztése, publikálása a szerzői jogot sérti! |
| A pánikbetegség és agorafóbia krónikus betegségek, melyek jelentős terhet rónak mind a betegre, mind az egészségügyi ellátásra. A betegség krónikus és remittáló jellege részben a késői felismerének, részben az inadekvát kezelésnek tulajdonítható. A családorvosnak jelentős szerep jut a betegség korai diagnózisában és a relapsusok megelőzésében. |
"A pánikbetegek nagy része, ha nem a legtöbb, nem megfelelő farmakológiai és/vagy pszichoterápiás kezelést kap, s részben ennek tudható be, hogy a pánikbetegség krónikus jellegű"írja Sanderson "Pánikbetegség" című tanulmányában. Nemrég a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézetének Pszichoszomatikus és Magatartásorvoslási Ambulanciája levélben tudatta a budapesti családorvosokkal, hogy szívesen fogadna pánikbetegeket kezelésre. A levél nyomán beutalt betegek közül azonban egyiknél sem állt fent a pánikbetegség (PB) diagnózisa. PB és agorafóbia (AF) kapcsán egyidejűleg áll fent egyfajta túlinformáltság és félreinformáltság, köszönhetően a médiának, a gyógyszergyári reklámanyagoknak és a népszerűsítő kézikönyvecskéknek. Mindezek azt sugallják, hogy elég csak valamelyik csodagyógyszert beszedni, és azonnali, biztos gyógyulás várható.
|
| A pánikroham (PR) úgy határozható meg, mint az extrém félelemnek, vagy diszkomfortnak jól körülírható periódusa, amely hirtelen alakul ki, a tünetek intenzitását tekintve csúcspontját 10 percen belül eléri, és ezen időtartam alatt legalább négy jellemző tünet megjelenik (lásd. 1. táblázat) PR-a bárkinek lehet, az emberek nagy százaléka élete során átélt, vagy át fog élni legalább egy PR-ot, ez azonban még nem PB. A PB diagnózisához legalább két váratlan PR megléte, továbbá az szükséges, hogy valamely rohamot legalább egy hónapos tartós félelem, aggodalom kövesse a lehetséges újabb roham jelentkezésétől, és/vagy a roham következményeitől, valamint jelentős magatartásváltozás legyen megfigyelhető a rohamokkal kapcsolatban. A PB krónikus állapot, melynek csak egyik jellemzője a PR-ok váratlan megjelenése, ennél sokkal nehezebben elviselhető az állandó és az életvitelt fokozatosan beszűkítő szorongás, halálfélelem, amely kitölti a pánikbeteg minden napját; ez gyakran vezet munkaképtelenséghez, túlzott alkoholfogyasztáshoz, nyugtatók szedéséhez, s bekövetkezhet a pánik két súlyos komplikációja is, a depresszió (DEP) és az AF. A PB definíciójában fontos kritérium a " váratlanság", vagyis hogy a roham kiváltódása helyzetekhez, szituációkhoz, kémiai szerek használatához, szomatikus vagy más mentális betegségekhez nem köthető. A közvélekedéssel ellentétben a félelem nem törvényszerűen része a PR-nak. Létezik félelemmentes PR, ill. PB is. A PB lefolyásában remissziók és kiújulások váltogatják egymást, ennek oka részben az inadekvát és túl rövid idejű kezelés, az egyoldalú farmakoterápia erőltetése, és a pszichoszociális körülmények változatlansága vagy tovább romlása.
|
|
|
| A PB eltérő patomechanizmusú alcsoportokból áll. A sok elmélet közül két kikristályosodott álláspont ismertetésén keresztül világítjuk meg azt a két alaptípus, amelyet a napi praxisban fontos lehet elkülöníteni. A biológiai megközelítés szerint a váratlan vagy spontán PR "derült égből villámcsapásként" éri a beteget, kiváltó ingerként, előjelként semmiféle szituáció, gondolat, érzés nem érhető tetten, s valójában egy un. "téves fulladásos riasztás" történik agytörzsi szinten, s ez okozza a PR-ot. Hajlamosító tényezők, tartós stressz, vagy a belső endokrin miliő változásai miatt (szülés, menstruáció, stb.) az agy oxigénellátását monitorozó, széndioxidra érzékeny kemoreceptorok "beérzékenyülnek", és kisfokú széndioxid vagy laktátszint emelkedésre a légzőközpont egy pillanatnyi légzésmegállást idéz elő, amelyre kompenzációként hyperventilláció alakul ki. A pszichofiziológiai megközelítés kulcsfogalma a tünetek katasztrofizálása és eszkalációja. A beteg - tudatosan vagy tudattalanul- fokozottan figyeli testének bizonyos funkcióit, pl. a szívverését, és annak apró változásait egy közelgő PR, vagy testi katasztrófa (infarctus, stroke) előjelének értelmezve, fokozódó szorongást él át, amely tovább súlyosbítja a tüneteket a kialakuló szimpatikus aktivitás, hyperventilláció, majd respiratórikus alkalózis következményei (szédülés, mellkasi szorító érzés, nyugtalanság, paraesthesiák, stb.) révén. Ez az un. "öngerjesztő kör". A biológiai modellben a félelem másodlagos, itt viszont elsődleges szerepet játszik a roham elindításában! E modell szerint a "váratlan" azt jelenti, hogy "nem várt", "nem bejósolható", mert automatikus, tudattalan folyamatok indítják el a PR-ot.
Briggs és munkatársai egy multicentrumos, placebo kontrolos, kettős vak farmakológiai vizsgálatot folytattak le 1034 pánikbeteg körében. A betegek véletlenszerűen alprazolamot, imipraminet és placebót kaptak. A tüneti mintázatot és a nyolcadik heti állapotot faktoranalitikusan elemezve arra következtettek, hogy:
|
| Az AF a DEP mellett az egyik legsúlyosabb következménye lehet a PB-nek. Az AF-ások 75 %-a nő. Az AF-ás személy fél minden olyan helyzettől, ahol egy esetleges rosszullét, PR esetén az elmenekülés nehezített, vagy nincs azonnali segítség. Ilyen helyzetek leggyakrabban tömegközlekedési eszközök, zárt és/vagy nyilvános helyek, egyedüllét, stb. Az AF-ás személy elkerülő magatartást és életvitelt alakít ki a "veszélyes" helyzetekkel szemben, ennek enyhe foka, ha kis szorongással, de a beteg képes belépni ilyen helyzetekbe, s legsúlyosabb foka a teljes otthonhoz kötöttség. Az AF gyakran egy nyilvánosan átélt PR következményeként alakul ki, s meglehet ez az első és utolsó PR-a a betegnek, de e ponttól kezdve a rohamtól való félelem irányítja életét. AF azonban kialakulhat PR nélkül is. |
| 1. PB és/vagy szomatikus betegségek A PB felismerését megkönnyítik bizonyos előzmények, ill. állapotok fennállása, de ezek megléte ellenére szükséges lehet a szomatikus okok kizárása. A PB családi halmozódást mutat, kb. kétszer gyakoribb nők körében, a betegség tipikusan fiatal felnőtt korban indul (de leírták gyermekeknél is), és kialakulását igen gyakran megelőzi a családban bekövetkezett súlyos betegség, gyász, trauma (baleset, műtét) vagy egyéb veszteség (pl. munkanélküliség), tartós stressz (pl. rossz szociális helyzet), szeparáció vagy ettől való félelem (érzelmi kapcsolatok labilitása). A PB gyakran kezdődik, vagy rosszabbodik a szülést követően, ill. a menstruáció körüli időszakban. Ezen előzmények fennállása esetén is gondolni kell az alább ismertetett szomatikus állapotokra, szem előtt tartva, hogy a szomatikus állapot esetleg csak részben magyarázza a tüneteket. Drogok: PR-okat provokálhat koffein túladagolás, különféle gyógyszerek (benzodiazepinek, antidepresszánsok), ill. drogok (pl. alkohol, nikotin, kábítószerek) hirtelen elhagyása, vagy stimulánsok túladagolása. Cardialis panaszok: Vizsgálni kell, hogy a szívtünetek hátterében nem valamilyen cardialis megbetegedés áll-e. A mitralis valve prollapszus okozhat pánikszerű tüneteket, egyes vizsgálatok 10%-os prevalenciát is találtak, különösen. fiatal, sovány alkatú nőknél gyakori. Miocardialis infarctuson átesett betegek panaszainak értékelésekor fontos szempont, hogy az ilyen betegek, rettegve egy újabb infarctustól, intenzív szorongást élhetnek át minden "rendellenes" szívtáji szenzáció észlelésekor, és ebből PR alakulhat ki. Az angina pectoris is gyakran felmerül alternatívaként, mert pánikbetegek gyakran élnek át mellkasi szorító fájdalmat rohamaik alatt. A diagnosztikai tévedésre leggyakrabban a páciens életkora, és az esetleg ténylegesen fennálló cardialis elváltozások szoktak alapot adni. Ismételten felhívjuk a figyelmet az un. félelem nélküli pánikra, amelyet elsősorban cardialis betegségben szenvedőknél írtak le. A atípusos mellkasi fájdalomra panaszkodó, kardiológiailag negatív esetek 20-40% is ide tartozhat. Hyperthyreosis: a betegek 95%-ának elsődleges panaszai közé tartozik az idegesség és az epizódikus szorongás, s több mint kétharmaduk számol be palpitacio-ról, tachycardia-ról és dyspno-éről is. Ugyanakkor pánikbetegeknél gyakran található fokozott pajzsmirigy funkció. Respiratorikus betegségek: a dyspnea gyakori tünete a pániknak. Az elkülönítő diagnózisnál figyelembe veendő az asztma bronchiale, a krónikus obstruktive tüdőbetegségek, a hyperventillációs szindróma és a hypoxia. Ugyanakkor vizsgálatok szerint respiratórikus betegségekben gyakoribb a PB. (lásd. "respiratorikus" pánik). A hyperventilláció általában jellemezheti a szorongó betegeket, és pánikbetegek egy részénél figyelhető csak meg roham alatt. A hyperventillációs szindróma tünetei nem merítik ki a PR kritériumait. Hypoglycemia: Ha a pánikszerű rohamok tipikusan kapcsolatosak az étkezéssel, vagy a rohamokat éhségérzet kíséri, mindenképen érdemes ebben az irányban vizsgálódni. Gastrointestinalis zavarok: ezek differenciáldiagnosztikai problémát nem szoktak okozni. E helyütt szeretnénk azonban jelezni, hogy az irritabilis colon szindróma számos kapcsolatot mutat a PB-gel, s egyes vizsgálatok szerint antidepresszáns kezelésre ugyanolyan jól reagál. Neurológiai betegségek közül a temporális epilepszia, sclerozis multiplex, és a vesztibuláris rendszert érintő betegségek okozzák a leggyakoribb diagnosztikus problémákat. Szakirodalmi adatok szerint két ritka betegség is imitálhatja még a pánik tüneteit, a phaeochromocítoma, és a carcinoid szindróma. 2. Pánik és egyéb szorongásos kórképek A családorvosi gyakorlatban a PB és egyéb szorongásos betegségek elkülönítésének különösen akkor van jelentősége, ha a családorvos valamilyen okból maga kényszerül a pánikbeteg ellátására. A szomatikus állapotok kizárását a szorongásos betegségektől való elkülönítés kell kövesse. A PR-nak három típusát különböztetjük meg, a PB-re az említett " váratlan" vagy "spontán" típus a jellemző. Az un. "prediszponált" pánik bekövetkezését bizonyos ingerfeltételek (zárt helyek, tömeg, sorban állás, utazás) elősegíthetik, de a roham nem szükségszerűen következik be. A szituációhoz kötött PR a trigger inger jelenlétében biztosan kiváltódik. Ha a PB-hez AF is társul, akkor a tüneti képben a prediszponált és/vagy szituatív pánik dominálhat. Depresszió: DEP-ban gyakori a PR. Mérlegelendő, hogy a rohamok elégségesek a pánikbetegség kimondásához. A DEP előfordulását pánikbetegeket közt a különféle vizsgálatok 15-80% körülire becsülik. A szociális fóbiát gyakran összetévesztik a PB-gel, ill. a fóbiás elkerülő viselkedés miatt az AF-ával. Fontos kritérium, hogy a szociális fóbiás személy a szociális helyzetekben szorong, amikor a figyelem középpontjába kerül, vagy ha úgy érzi, figyelik (szereplés, evés, vagy pusztán mások előtt való megjelenés, másokkal való érintkezés). Pánikbeteg szoronghat a mások előtt rátörő rohamtól, a szorongás lényege azonban a meghalástól, önkontrol vesztéstől, megőrüléstől való félelem, vagy AF-ánál a menekülési lehetőségek, ill. a segítség korlátozottsága. A generalizált szorongás betegségben a szorongásos rohamok gyakran nem merítik ki a PR definícióját, nem olyan hirtelen a kialakulásuk, a tünetek nem oly intenzívek, és lecsengésük is lassabb. A pánikbeteg, ill. AF-ás pánikbeteg aggodalma egy újabb roham bekövetkeztére vonatkozik, míg a generalizált szorongó beteg aggodalmai vele vagy másokkal bekövetkezhető jövőbeni veszélyekre koncentrál. Specifikus fóbiák esetében a rohamot kiváltó tényezőket a betegek általában jól ismerik, azokat kerülik, és az ingerrel való konfrontációkor a roham szükségképpen bekövetkezik, ez a szituatív pánik. Fontos azonban megjegyezni, hogy újabb vizsgálatok a claustrofóbia és a PB közt átfedést mutattak ki, kiderült ugyanis, hogy a claustrofóbiások, akárcsak a pánikbetegek egy része, fokozottan érzékeny a megemelkedett CO2 szintre. Hypochondriasis: a hypochondriás beteget apró testi tünetekhez asszociált végzetes betegségek keltette szorongások jellemzik, míg pánikbetegeknél, ha van betegségre vonatkozó aggodalom, az elsősorban a PR-ot laikus módon magyarázó betegségekre irányul (szívinfarctus, agydaganat). Kényszerbetegség: A kényszerbetegség és a PB együtt járását 10-20%-ra becsülik. A kettős diagnózis felállításánál azonban meg kell fontolni, hogy ha csak szituatív vagy prediszponált PR áll fent, nem beszélünk PB-ről. Szeparációs szorongás: ez gyakran ölti az AF képét, hiszen a beteg nem mer egyedül otthon lenni, vagy otthonról eltávozni.
|
| Fontos, hogy a családorvos szakítson időt annak elmagyarázására, hogy a PR-ok ártalmatlan, de annál ijesztőbb tünetek csupán, a komolyabb veszélyt az jelenti, ha nem kezdik meg az azonnali kezelést. A PB fennállásával arányosan nő ugyanis a veszélye az elkerülő viselkedések, a DEP, az alvászavarok, az alkoholizálás és az ellenőrizetlen gyógyszerszedés, esetleg suicid gondolatok kialakulásának. Pánikbetegeket általában ambulánsan kezeljük, kórházi beutalása csak suicid veszéllyel járó comorbid DEP, vagy drogabuzus esetén szükséges. Nem szabad a betegben hamis illúziókat ébreszteni a gyors és teljes gyógyulással kapcsolatban, és törekedni kell a beteggel egy olyan stabil kapcsolat kiépítésére, amely lehetővé teszi számára, hogy egy későbbi relapsus első jelénél azonnal felkeresse orvosát. A pánik terápiájában mind a pszichoterápia, különösen a pánikra specializált kognitív-viselkedés terápia (KVT), mind a farmakoterápia hatásosnak bizonyul. A pácienssel, a complience fenntartása érdekében is, fontos megbeszélni ezt a két alternatív lehetőséget, ezek előnyeit, hátrányait, költségét, és az ő személyes preferenciáit. Négy gyógyszercsoportot találtak nagyjából azonos hatásfokúnak a pánik kezelésében. Ezek a szelektív szerotonin reuptake gátlók (SSRI), a tricilikus antidepresszánsok (TCA), a nagy potenciájú benzodiazepinek (B), és a monoamin oxidase gátlók (MAOI). Az SSRI-k a mellékhatások tekintetében a legtolerálhatóbbak és adagolásuk biztonságos. A B-knél komoly veszélye van a függés kialakulásának, de szinte azonnal hatnak. A TCA-knak és MAOI-knak jelentős mellékhatásaik vannak, továbbá a hatásos és toxikus dózis közel vannak egymáshoz, SSRI-ra nem reagáló betegeknél második választás lehet. Visszautalunk Briggs és mtsi. fentebb idézett eredményére, mert ez támpont lehet a farmakoterápia megválasztásánál. A farmakoterápia választásakor tudni kell, hogy becslések szerint a gyógyult pánikbetegek 20-50% visszaesik, amikor abbahagyja a TCA-k szedését, ill. 90%-os a relapsus a B-t elhagyók körében. SSRI-kkel kapcsolatban csak feltételezhető, hogy itt is komoly relapsus arány várható. Amennyiben farmakoterápia mellett döntünk, ha 6-8 hét után sem mutatkozik javulás, gyógyszert kell váltani. A sikeres kezelés után legalább 12-18 hónapos fenntartó kezelés javasolt, majd nagyon fokozatos gyógyszer elhagyás. A farmakoterápia, különösen a B kezelés mellett szól a tünetek gyors enyhülésének halaszthatatlan szükségessége, úgymint munkában, iskolában maradás, műtétek, stb esetén. A farmakoterápia és a KVT hatékonyságát összehasonlító vizsgálatok arra mutatnak rá, hogy a KVT fölénye a hosszabb utánkövetéskor jelentkezik, és a követési idővel egyre nő. Ennek oka elég nyilvánvaló. Klinikai tapasztalatok szerint a pánikbetegek döntő többségét a pszichológiai modell írja le adekvátan, vagyis a PR-okat a testi tünetek katasztrófiás értelmezése, és az ennek nyomán beinduló öngerjesztő kör indukálja. Itt tehát szorongást keltő automatikus gondolatokról, negatív tapasztalatokról, elkerülő viselkedésről van szó, melyek humán és állatkísérletek tanúsága szerint farmakológiailag gátolhatók, de a gyógyszerhatás elmúltával ezek ismét aktiválódnak. A KVT módszerei (pszichoedukáció, stressz és szorongás management, kognitív újrastrukturálás, légzéskontrol és in vivo expozíciós terápia) a humán pszichikus működések törvényszerűségeire épülnek, és a pszichés működésekben tartós változást idéznek elő. A terápia során megszerzett ismeretek, képességek, felismerések beépülnek a beteg személyiségébe, és így a hatás nem vész el a terápia befejezése után. Különösen áll ez a már kialakult elkerülő viselkedésekre, melyek a szorongás lecsökkentésével nem szűnnek meg automatikusan. Tapasztalatok szerint a tisztán farmakoterápiát kapott AF-ások közül azok gyógyulnak meg, akik gyógyulásuk érdekében önkéntesen önexpozíciót (szorongást keltő helyzettel való konfrontáció) folytatnak, ezért erre feltétlen bátorítani kell a betegeket. Természetesen a KVT sem hatékony mindig, részben az együttműködési készség hiánya, háttérben meghúzódó személyiségzavar, pszichoszociális problémák miatt, de olykor azért, mert pl. a respiratórikus pánik esetén nemcsak kognitív, hanem receptorszintű változásokra is szükség van. Számolni kell azzal is, hogy a sem a farmakoterápiára, sem a KVT-re nem reagáló betegeknél tartós, dinamikusan orientált pszichoterápia segíthet. Kísérletek folynak a farmakoterápia és a KVT kombinálására is. Azokban az esetekben, amikor a szorongás mértéke akadályozza a pszichoterápiás munkát, vagy néhány hét után semmilyen javulás nem tapasztalható, indokolt gyógyszerek alkalmazása. Egy másik kombinációs próbálkozás azt jelzi, hogy a gyógyszerek elhagyásakor alkalmazott KVT jelentősen csökkenteni tudja a relapsusok számát.
|
| A családorvosnak rendkívül nagy felelőssége van abban, hogy gyorsan felismerje, és minél előbb adekvát terápiába juttassa a pánikbetegeket, AF-ás pánikbetegeket. Fontos mérlegelni a szóba jöhető szomatikus állapotokat, szem előtt tartva, hogy egy szomatikus betegség megléte még nem zárja ki a PB egyidejű fennállását. A családorvosoknak nagy szerepe van az éveken át tartó utánkövetésben is, hiszen a beteg a gyógyulást követően gyorsan kikerül a szakrendelők látóköréből, és a családorvosnak kell beavatkozásra készen állnia, ha egy újabb életkrízis kapcsán a betegnél relapsus alakulna ki. |
Design & Webmaster: Szendi 2000