Az itt közölt írások részben megjelent cikkek, tanulmányok a szerzők által engedélyezett "másodközlése", részben eredeti fordítások ill. kivonatok, melyeknek bármilyen formában való terjesztése, publikálása a szerzői jogot sérti!

Nincs reménytelen eset, csak rossz terápia

Szendi Gábor:
PÁNIKBETEGSÉG:
MÍTOSZ ÉS VALÓSÁG

Élet és Tudomány 2000.okt.27. 55(43):1356-1358

A pánikbetegség a média jóvoltából korunk egyik metaforájává emelkedett. Szinte mindenkinek van olyan ismerőse vagy rokona, aki ebben szenved. Az írott sajtó, a tévé, a rádió szakemberek seregét szólaltatja meg e témában. Nagy gyógyszergyárak reklámozzák pánikellenes szereiket, s nagy tekintélyű varázslók hirdetik, hogy a gyógyuláshoz vezető út egyedül az ő rendelőjükön keresztül vezet.

A tudomány nem mindig tudja túlkiabálni ezt a hangzavart, a szaklapokban zajló viták és eredmények nem jutnak el a laikusokhoz, sőt, még a klinikumban dolgozó, túlhajszolt szakemberekhez sem. A médiában megjelenő leegyszerűsítő kép azt sugallja, hogy mi sem egyszerűbb a pánikállapot gyógyításánál. Ha ez valóban így lenne, már régen nem is beszélnénk róla.
A gyakorló klinikus egy kissé másként látja a dolgot. Azt tapasztalja, hogy a pánikbetegek évekig járnak klinikáról klinikára, s az egyik szakember vegetatív neurózist, a másik hisztériát állapít meg, de a kezelés sokszor akkor is sikertelen, ha felismerik a pánikbetegséget. Szerencsére ez nem jelenti, hogy a pánik gyógyíthatatlan, csupán azt, hogy a kezelése összetett.

Rossz terápia vagy reménytelen eset?

A bonyodalmakat illusztrálandó idézünk egy jellemző esetet. Egy hölgy érkezik a lánya kíséretében; egyedül már az utcára sem mer kimenni, fél, hogy elájul az utcán vagy a buszon. Naponta súlyos pánikrohamokat él át. Állapota öt éve tart. Pánikbetegségét a kezdete után körülbelül 1 évvel ismerték fel, addig belgyógyászati osztályokon feküdt különféle diagnózisokkal. Ezután antidepresszánsokkal kezelték, és az állapota rendeződött. Fél év múlva azonban kiújultak rohamai. Azóta már mindenféle antidepresszánst és szorongáscsökkentőt kipróbáltak rajta, de az állapota nem javult, sőt romlott.
Ez az eset több szempontból is tipikus. Mint látni fogjuk, nem meglepő, hogy kezdetben hatottak a gyógyszerek, és érthető a visszaesés is, valamint az, hogy az addig hatásos gyógyszerek hatástalannak bizonyultak. A magyarázat egyszerűbb, mint a gyógyítás: a pánikbetegség nem egységes kórkép, s a hölgy az idők során a pánik különféle altípusaiban szenvedett, márpedig ezekben más-más kezelés hatásos.
A szakmai közvéleményt megosztja e kérdés: az egyik szélsőség biológiai alapú betegségnek gondolja, és csak a gyógyszert tekinti hatásosnak (de ekkor sem mindegy, mikor adunk antidepresszánst, és mikor szorongáscsökkentőt), a másik ellenben heves szorongásos rohamnak véli a pánikot, és pszichológiai módszerekkel kezeli a betegséget. Hogy lehet az, hogy mindkét tábor 80-90 százalékos sikerről számol be? Eszerint a pánikbeteg "bármitől" meggyógyul? Szó sincs róla. A beteg jelentkezik a két nézet valamelyikét képviselő klinikán. Ott elkezdik gyógyszerezni, vagy pszichoterápiát alkalmaznak. Ha állapota a kezelés hatására javul, a beteg valószínűleg végig kitart, és idővel meggyógyul. A módszer szempontjából tehát ő "a sikeres beteg". Aki viszont nem gyógyul, az nem megy vissza, mert belátja, hogy itt nem fog meggyógyulni, és elmegy a "konkurenciához". Az elhagyott módszer szempontjából ez a beteg "vizsgálatból kiesett személy", azaz nem rontja a statisztikát, csupán idő előtt hagyta abba a terápiát. Ha átmegy a másik klinikára, és ott meggyógyul, a másik módszer eredményességét igazolja.

A pánik altípusai

A pánikbetegség története az ötvenes évek végén indult, amikor Donald F. Klein felismerte, hogy az addig semmilyen módon sem kezelhető fulladásos élménnyel és halálfélelemmel járó heves rohamokat hatásosan megszünteti egy akkoriban kipróbálás alatt álló, antidepresszív hatásúnak bizonyuló vegyület, az imipramine. Klein leírta, hogy a betegek rohamok közötti szorongásai és az újabb rohamoktól való félelmei a gyógyszer hatására nem csökkentek, de maguk a rohamok megszűntek. Ebből az következett, hogy a pánikroham független a szorongástól, bár a szorongás és a halálfélelem lehet a velejárója. E megfigyelés azóta többszörösen igazolódott. Ma már tudjuk, hogy van úgynevezett félelem nélküli pánikroham is, amikor a beteg a pánikrohammal megegyező testi tüneteket él át, de nem érez félelmet vagy szorongást. Egy másik megfigyelés szerint a pánik nem azonos az intenzív félelmi állapotokkal: akik antidepresszáns kezelésre kigyógyultak a pánikból, azok továbbra is intenzív félelmi állapotot élhetnek át, például balesetek kapcsán. A gyógyszeres kezelés tehát nem a "félelmi rendszert" gátolja, hanem a pánik mechanizmusát.
Már a kutatások kezdetein felismerték, hogy az intenzív szorongásos rohamok tünetei nagyon hasonlók a pánikrohaméihoz. Ne felejtsük, régebben éppen e megtévesztő hasonlóság miatt nem sikerült a pánikot önálló betegségként elkülöníteni. E tüneteket már Freud is leírta mint szorongásos hisztériát. Klein annak idején úgy vélte, a legjobb elkülönítő ismérv a "valódi" pánik és a szorongásos rohamok közt az, hogy az előbbi megjósolhatatlan módon, a környezeti hatásoktól vagy a lelkiállapottól függetlenül következik be. El is nevezte spontán pániknak, és a pánikroham definíciójában a mai napig szerepel ez a szerencsétlen kifejezés. Az idők során ugyanis a váratlanság meglehetősen szubjektív fogalommá vált, még a kutatók is eltérően értelmezik. Klein - nem túl szerencsés módon - bevezetett két másik pániktípust is: a prediszponált pánikot és a szituatív pánikot. A prediszponált pánik olyan roham, amely bizonyos helyzetekben (például sorban álláskor) valószínűbben következik ugyan be, de a megjelenése nem törvényszerű. Ezzel állítható szembe a szituációhoz kötött pánik, amely bizonyos helyzetekben (például metróra szálláskor) mindig bekövetkezik. Az utóbbi valójában fóbiás-szorongásos roham. A "pánik" e két formájára nemigen hatnak az antidepresszánsok. Később maga Klein is sokat panaszolta, hogy a megfelelő kezelés kiválasztása érdekében fontos volna elkülöníteni az altípusokat, de "a klinikusok felszínesek az elkülönítő kritériumok használatában". Valójában inkább a kritériumokkal, mint a klinikusokkal van baj.

Tünetek és típusok

Az intenzív pánikkutatás számos olyan különbséget talált a betegség altípusai között, amelyek lehetővé tennék az elkülönítésüket. Szakmai körökben azonban még nem igazán látják ezt szükségesnek. Kutatásunkban az ismérvek alapján olyan diagnosztikai módszert próbálunk kidolgozni, amely lehetővé teszi a pánik altípusainak könnyű felismerését, ezáltal hatásos kezelését. Ez két dolgot jelent: megtalálni az elkülönítés alapjául szolgáló kritériumokat, és bizonyítani, hogy az alcsoportok eltérő kezelés hatására gyógyulnak. A gyakorlati használat szempontjait szem előtt tartva a pánikrosszullét tüneteire koncentráltunk. Ha ugyanis az alcsoportoknak eltérők a tüneteik, akkor egyszerűen felismerhetők.
Pánikrohamról akkor beszélünk, ha az alábbi tünetekből legalább négy megjelenik: szapora szívverés, izzadás, remegés vagy reszketés, fulladás vagy légszomj, fuldoklás ("gombóc a torokban" érzés), mellkasi fájdalom, hányinger vagy hasi tünetek, szédülés, bizonytalanság, ájulásérzés, irrealitásérzés vagy a testtől való elválás érzése, az önkontroll elvesztésétől való félelem, halálfélelem, zsibbadás, "hangyamászás", érzéketlenség érzése, hideg- vagy meleghullámok.
Pánikbetegséget akkor állapítunk meg, ha a rohamok váratlanul és ismétlődően jelennek meg, illetve ha a roham után egy hónapig is eltart a következő rohamtól való félelem.
Sokan bírálják ezt a definíciót, mert ennek alapján már az is pánikbetegnek minősíthető, aki időnként remegést, izzadást, irrealitásérzést és zsibbadást él át, holott ezzel egyetlen klinikus sem értene egyet. Az a baj ezzel a meghatározással, hogy a lényegi, úgynevezett magtüneteket és a járulékos, mellékes tüneteket válogatás nélkül kínálja fel, mintha azonos fontosságúak volnának. A valóságban aszerint dominál egyik vagy másik tünet, hogy milyen típusú a pánikroham.
Számos vizsgálat igazolta, hogy a "spontán" pánikban szenvedő betegek fokozottan érzékenyek az oxigénhiányra, illetőleg a levegő növekvő szén-dioxid-szintjére. Légzőközpontjuk hajlamos a "téves riasztásra", vagyis átmeneti légzésmegállást vált ki, erre adott reakcióként gyorsul, sőt kapkodóvá válik a légzés (hiperventilláció), s ez magával hozza a többi tünetet. Fontos a tünetek megjelenésének sorrendje is, ebből a háttérben zajló idegrendszeri folyamatokra következtethetünk. Spontán pánik esetében a félelem a tünetek sorában hátul kullog, tehát a szorongás csak követi a rohamot, de nem oka annak (lásd: félelem nélküli pánik). A betegek elmondják, hogy derült égből villámcsapásként éri őket a roham. Erre a típusra a vizsgálatok szerint jól hatnak az antidepresszánsok.
Egy másik típusú pánikrohamnak, amelyet mi anticipátoros (előrevetítő) szorongásos rohamnak nevezünk, az a sajátossága, hogy a páciens rettegve várja, mikor következik be a roham, és ez olyan erős szorongást kelt benne, hogy bármilyen provokáló helyzet (utazás, egyedüllét stb.) kiválthatja a rohamot. A kialakult gyakorlatot követve ezt is nevezhetjük pánikrohamnak, de más, mint a spontán roham. A légzési tünetek kevésbé jellemzők rá, viszont sokkal intenzívebb a szorongás, a pánikérzés, a félelem, s ez egyben a roham szorongásos eredetét is jelzi. Ha mégis van légzési tünet, az a várakozó szorongás miatti hiperventilláció, amely később fulladásérzést is okozhat, a sorrend azonban fordított, mint a spontán pánik esetén. A hiperventilláció aztán mellkasi szorító érzést, szédülést okozhat, egyszóval a pánik összes tünetét felsorakoztatja. (Bárki kipróbálhatja magán, mi mindent okozhat kétpercnyi hiperventilláció.) A betegek rendszerint arról számolnak be, hogy először észreveszik: gyorsabban ver a szívük, verejtékeznek vagy szédülnek. Megijednek, hogy "itt a roham", és ettől tényleg ki is alakul, hiszen ez a roham nem más, mint intenzív szorongás. (Azt a jelenséget, hogy a szorongás okozta testi tünetek még intenzívebb szorongást és testi tüneteket váltanak ki, öngerjesztő körnek nevezzük.) E pániktípusra a gyógyszerek közül elsősorban a szorongáscsökkentők hatnak, de végleges gyógyulás csak a kognitív viselkedésterápiától várható. Ez a rohamtípus feltűnően gyakori azok körében, akiket közlekedési félelmek gyötörnek. A gyógyszervizsgálatok szerint e típusban a nagy potenciájú szorongáscsökkentők hatásosak, de valójában a legmegfelelőbb kezelés a kognitív viselkedésterápia, ugyanis például a közlekedéstől való félelem pusztán gyógyszerre nem múlik el, csak expozíciós terápiára (vagyis újra és újra utazni, amíg meg nem szűnik a félelem). Akik csak szorongáscsökkentőre meggyógyulnak, azoknál valójában az öntevékenyen végzett önexpozíciós terápia (önként kitűzött és végigcsinált utazások) hatott, amelynek kivitelezésében valóban segíthet a szorongáscsökkentő gyógyszer.
A harmadik típust kognitív (gondolati) pániknak neveztük el. Tünetei jellegtelenek és kevésbé erősek. Gyakori, hogy a bizonyos gondolatokra, érzésekre kialakuló, amúgy természetes izgalmi állapotot (például türelmetlenséget, nyugtalanságot, dühöt) értelmezi félre a beteg, azt véli pániknak, és megrémül tőle. A kezelés leghatékonyabb módszere a kognitív viselkedésterápia. Ennek lényege az, hogy korrigálni kell a tanult rossz viselkedést és - ha szükséges - a rossz légzési beidegződést, legfőképp pedig száműzni kell a téves gondolatokat. A pánikbetegség e formájával szemben a gyógyszerek nemigen hatásosak, mert a gondolatokat, a téves következtetéseket gyógyszerekkel nem lehet megváltoztatni.

Az altípusok elkülönítése

A tünetek intenzitása, dominanciája és megjelenési sorrendje alapján az altípusok elkülöníthetők. Egy vizsgálat során körülbelül száz pánikbeteget kértünk meg arra, hogy egy jellemző rohamának tüneteit intenzitásuk szerint értékelje 0-tól 4-ig. A válaszokat úgynevezett klaszteranalízisnek vetettünk alá. E módszer hasonlóságuk alapján különböző csoportokba "válogatja szét" a betegeket (1. ábra). A már bemutatott három csoportot kaptuk, s a grafikonon jól látható, hogy a légzési tünetek intenzitásában a spontán pánikos csoport élesen eltér a másik kettőtől, míg a kognitív típus mindkét csoporttól eltér a tünetek enyhe jellegében. A későbbi vizsgálatokban elemezni fogjuk a tünetek megjelenésének sorrendjét is. A végső cél igazolni, hogy az alcsoportok más-más kezelésre reagálnak jobban.

1. ábra.
A pánikbetegek önértékeléssel megállapított tünetintenzitása

Szerencsére nem kell kivárni, hogy a több évig tartó vizsgálatok befejeződjenek, már most vannak olyan eredmények, amelyek alapján az egyes csoportokhoz "rendelt" kezelési módszerek hatékonysága igazolható. Egy 1034 pánikbetegen végzett vizsgálatban Briggs és munkatársai a tünetek alapos kikérdezése után véletlenszerűen három csoportba osztották a betegeket. Az egyik csoport az imipramine nevű antidepresszánst, a második csoport szorongáscsökkentőt, a harmadik csoport pedig placebót (hatástalan szert) kapott. A vizsgálat egyértelműen azt igazolta, hogy az antidepresszáns kezelés azoknál volt eredményes, akiknek légzési tüneteik (fulladásérzés stb.) voltak (ez a spontán pánikos csoport), míg a többi beteg jobban reagált a szorongáscsökkentőre.
Intézetünk régebbi vizsgálataiból azt is tudjuk, hogy az utazási félelmekkel jellemezhető betegek jobban igénylik a gyógyszeres kezelést, mint az úgynevezett kognitív pánikosok (2. ábra). Mint látható, a kognitív típusra alig, az anticipátoros típusra ellenben kiugróan jellemző az utazási félelem. Ez azt igazolja, hogy bizonyos tünetek és a pánikhoz társuló egyéb zavarok (utazási félelem, depresszió stb.) közt mélyebb, biológiailag megalapozott kapcsolat rejlik.

2. ábra.
Az utazási félelmek a három típusban

Megtévesztő volna persze azt állítani, hogy az altípusok közt nincs rokonság, ennek az ellenkezője az igaz. Aki átélt már spontán pánikrohamot, az általában félni kezd a következőtől. Ezt nevezzük anticipátoros vagy várakozási szorongásnak, amely - mint írtuk - szorongásrohamhoz vezethet. Ez ugyan más mechanizmusú, de "kinézetre" nagyon hasonló a spontán rohamhoz. Ha e rohamok utazási helyzetekben törnek rá a betegre, könnyen kialakulhat az agorafóbiás pánik, mert a páciens félni kezd attól a helyzettől, amelyben rátört a roham. Az egyik rohamfajta tehát előzménye lehet a másiknak, sőt váltakozva is megjelenhetnek. A kognitív típusú pánikosokat gyakran az billenti ki az egyensúlyukból, hogy egy közelállójuk váratlanul meghal például infarktusban. Ezután fokozottan figyelni kezdik szívük minden rezdülését, és minden vélt rendellenességre erős szorongással vagy rohammal reagálnak.

3. ábra.
A pánikbetegség altípusai az agy három területéhez köthetők

A három típus az agy három különböző területéhez köthető. Gorman és munkatársai alkották meg az altípusok idegrendszeri modelljét (3. ábra). Eszerint a spontán roham az agytörzsben lévő légzőközpont fokozott oxigén- és szén-dioxid-érzékenységével áll kapcsolatban, s a roham onnan indul el. Az anticipátoros típus esetében a szorongásban és az elkerülő viselkedések megtanulásában az ősi limbikus rendszernek van döntő szerepe. A kognitív típusban a prefrontális lebenyé a központi szerep. Az agynak e lebenye a gondolkodásért, a döntésekért felelős terület, és szoros kapcsolatban van a limbikus rendszer szorongás-struktúráival is. Ez magyarázza meg azt, miért tudunk gondolatok miatt szorongást érezni.

Tanácsadó lapra     A pánikról     Az agorafóbiáról

Design & Webmaster: Szendi 2000