Elsősorban a gyakorlat szempontjából szeretnék a kérdéshez hozzászólni. Nyolc évet dolgoztam, mint pszichiáter s ebből négy évet, mint gyermekpszichiáter az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézetben. Tavalyi év óta dolgozom a SOTE Magatartástudományi Intézetében, mint gyakorló pszichoterapeuta és orvosi antropológus.

Az a kérdés, amivel nemcsak minden (gyermek)pszichiáter, hanem minden orvos is szembekerül, az az öröklődés vs. szerzett betegség kérdése. Ez egyfelől, nekünk orvosoknak szakmai, tudományos kérdés, azonban másfelől a pszichiátriában a felelősség kérdését is jelenti. Azaz, ki a felelős a betegségért? S ez a kérdés a gyermekpszichiátriában különösen fontos, hisz itt a gyermek általában nem egyedül jelenik meg kezelőjénél, hanem hozzátartozóival, elsősorban szüleivel együtt. A szülők számára válik különösen fontossá ez a tudományos kérdés, miszerint egy adott tünetet, pszichés zavart, magatartás zavart vajon ő okozott-e, ő hozott-e létre. Ha ugyanis egy betegség örökletes, akkor a felelősség nem az övé, hanem a balszerencsés sorsé, ha viszont szerzett, akkor valószínű lehet, hogy a környezet és főként a szülők tevékenyen részt vettek kialakulásában. Ebből az alaphelyzetből kiindulva az elcsúszás mindkét irányban lehetséges és elő is fordul.

Iskolai tanulási nehézség esetén pl. gyakran azt láthatjuk, hogy a szülők a rossz géneket (sokszor a másik szülőtárs felmenőit) hibáztatják. Mivel a gyógyszerek általában a veleszületett, örökletes betegségekhez társíttatnak, ezért ezek a szülők a megoldást is a gyógyszerben látják, az orvostól csupán a (csoda)gyógyszert várják, és kissé meg vannak sértődve, amikor a kezelő megpróbálna a családi körülményekkel foglalkozni ( főleg ha ezt nem megfelelő tapintattal teszi).

A másik elcsúszás pl. akkor jön létre, amikor egy számunkra nyilvánvaló endogén betegség esetén (mint pl. schizofrénia, vagy a később részletezett hiperkinetikus/figyelemzavaros szindróma) a család annyira involválódott bizonyos a tünetekkel összefonódó családi dinamikákba, hogy teljes megdöbbenéssel hallják, hogy a gyerekük nyugtalansága, vagy zárkózottsága, vagy pl. különleges érdeklődése valójában egy betegség következménye, megnyilvánulása.

Saját szakmai tapasztalatomból az a meggyőződés kovácsolódott ki, hogy a gyermekkori pszichés zavarok esetén a kezelésnek elsődlegesen a szülőkkel (vagyis, hogy a hozzátartozókkal, de ezen belül kitüntetetten a szülőkkel) kell folynia.

Ebből a szempontból mindegy, hogy öröklött vagy szerzett betegségről, zavarról van-e szó. Ha a zavar veleszületett, akkor magától értetődő, hogy zavar forrásának kiküszöbölésével a tünet megszüntethető, enyhíthető. Ha viszont örökletes, akkor is a szülőknek kell elsődlegesen, alaposan és megfelelően a betegség természetét, következményeit elmagyarázni, kezelési tervet velük kidolgozni. Ennek a felelősségét nem szabad a gyerekre hárítani.

Emellett párhuzamosan, feltétlenül, de nem elsődlegesen a gyermekkel is kell foglalkoznunk. Azonban a gyermek meggyógyítása csak önmagában -bár nem lehetetlen-, de sokkal nehezebb, hosszabb és nagyobb intézményi/szakmai hátteret igénylő tevékenység.

A kognitív pszichoterápia a páciens hibás kognitív sémáinak korrigálásával érhet el terápiás hatást, a kognitív gyermekpszichiátria pedig gyakran a szülők hibás kognitív sémáinak korrigálásával érhet el a gyermeknél terápiás hatást.

A gond azonban az (különösen azok számára, akik osztályon dolgoznak), hogy azok a gyerekek, akik gyermekpszichiáterhez (gyermekpszichológushoz) kerülnek, éppen, hogy gyakran nem rendelkeznek (megfelelő) családdal, amivel aztán a kezelő a kezelést végezhetné. Az OPNI gyermekpszichiátriai osztályán -ahová természetesen általában a legsúlyosabb problematikájú, a többnyire máshol kezelni nem tudott gyermekek kerültek- az esetek legalább egy harmada állami gondozott/nevelőintézeti/nevelőszülős/örökbe fogadott körből került ki. Ez nagyon nagy arány, ha az ilyen gyerekek számát az összes gyermekek számához arányítjuk. Ha pedig hozzávesszük a különféle felállású csonka családban élő gyerekeket, az további egyharmadot vagy még többet töltött ki. Szinte kivételszámba ment, ha olyan gyerekek problémáival kellett foglalkoznunk, akiknél a teljes nukleáris család a kezelés rendelkezésére állt.

Ez önmagában utalhat a megelőzés legfontosabb irányaira. Ugyanakkor etiológiai szempontból alátámasztja Nagy Emese kolléganőm által elmondottakat.

 

Mindez kapcsolódik ahhoz a helyzethez is, hogy a családban (ill. néha a nem családban) élő gyermekek bizonyos problémái (pl. depressziós vagy kényszeres problematikák), igen későn kerülnek felfedésre, mert a család hosszú ideig megpróbálja a saját berkein belül tolerálni a zavart. Így ezek az esetek relatíve későn kerülnek, ha egyáltalán kerülnek szakemberhez, olyankor, amikor a zavar már súlyos, másodlagosan sok mindennel megterhelt, másodlagos traumatizációkkal együttjárt. A családban és főleg a nem családban (vagy nem teljes családban élő) gyerekeknél pedig bizonyos problémák, elsősorban az agressziós problémák talán túl hamar, és túl könnyen kórházi, osztályos szintre kerülő problémák.

Ennek lehetnek kulturális összetevői is. Az agressziót, amikor a gyerek verekszik, vagy rombol a környezet sokkal nehezebben viseli el, mint sok más pszichés problémát, és hamarabb kiállt farkas, azaz pl. orvos ill. gyermekpszichiáter után. Állami gondozottak, nevelőotthonban élők, de nevelőszülőknél élők esetén is, talán azért, mert intézmény az intézménnyel kerül kapcsolatba, nagyon hamar tudnak a gyerekek rögtön kórházba kerülni (tudniillik itt a probléma maga az, hogy a gyermek egy sokkal személytelenebb világban él).

Ezzel kapcsolatban kell megjegyezni, hogy a kórházi kezelés egy gyermek számára általában önmagában is nehéz, gyakran traumatizáló tényező, és különösen így van ez gyermekpszichiátriai osztályok esetén. Rendkívül sok jatrogén ártalomnak lehetnek ott a gyermekek kitéve. A (lehetőleg) szerető környezetből való kiszakítás, az ismeretlentől, a fájdalomtól való -gyerekeknél különösen erős félelem- miatt. Ezenkívül a gyermekpszichiátriai osztály, mint közösség különösen nem tud -sajnos- korrektív emocionális tér lenni. Hiszen a többi súlyos pszichés beteg gyerek és az ebben a környezetben nap mint nap tevékenykedő személyzet, nem azt a világot képezi le, amihez a gyermeknek adaptálódnia kellene, éppen ellenkezőleg. Ezért a kórházi, különösen a gyermekpszichiátriai osztályos kezelésnek, ha mindenképp szükség van rá, a lehető legrövidebb ideig kell(ene) tartania. Amilyen hamar csak lehet az eredeti környezetbe -még ha az nem is tökéletes- kell visszahelyezni a gyereket, és úgy folytatni a kezelést. Természetesen előfordulhatnak olyan esetek, amikor a kórház a maga ártalmaival még mindig kisebb ártalom, mint az a környezet, az a család, amiben a gyermek él. Ekkor talán működhet átmeneti menedékként, de ekkor is állandóan tudatosítani kell minden szereplőben, hogy ez egy átmeneti megoldás.

Magyarországon azért szerencsére nem minden működik rosszul, és ilyen dolog véleményem szerint általában a gyermekkori pszichés zavarok ambuláns ellátása is. Talán nem mindenki tudja, hogy két párhuzamos rendszer létezik, melyek ráadásul két külön minisztériumhoz tartoznak, egyik a Nevelési Tanácsadók hálózata, a másik pedig a Gyermekideggondozók hálózata. Ezek a gyakorlatban jól kiegészítik egymást.

Ahol viszont több problémával, diszfunkcióval küzdenek, az a gyermekvédelmi hálózat, általában mint intézményrendszer. A megterhelő munka és a nagyon alacsony fizetés, elismertség miatt a fluktuáció ezekben az intézményekben nagyon nagy. Ezáltal éppen azt a hiányzó stabilitást, “pót-attechment-et” nem tudják pótolni, aminek hiánya a pszichés zavarok hátterében állhat, és amire a gyógyítás érdekében szükség lenne.

Visszatérve tehát azt lehet megállapítani, hogy a gyermekpszichiátria kompetencia problémákkal küzd, tehát sok mindennel nem tud foglalkozni, amiről pedig azt gondolná, hogy hozzátartozik, és közben pedig sok mindennel foglalkozik, amiről pedig azt gondolná, hogy nem tartozik hozzá.

Egyébként általában jellemző a pszichiátriára, de talán a gyermekpszichiátriára különösen, hogy sok esetben nem betegségekkel, hanem sorsokkal kell foglakoznia. A gyakorlati orvosi munka sokszor különféle ügyintézésekből áll. Nyugaton erre komoly szociális hálózat épült ki, nálunk azonban ez csak részlegesen létezik. Ma is úgy tűnik, hogy az orvosnak a dolga sok mindent elintéznie. És ilyesmire senkit sem tanítanak meg az egyetemen. (Legfeljebb mostanában az antropológia órán). A gyermekek esetén például gyakori, hogy iskolaváltásokban kell közreműködnünk. Ez is pl. ha akarjuk le egy orvosi feladat, ha arra gondolunk, hogy a gyermek magatartászavarát, agresszióját vagy disztímiáját a nem megfelelő iskolai környezet okozza. A világ, a szülők is felhatalmaznak minket erre, sőt elvárják segítségünket. Nekünk pedig azzal a dilemmával kell megbirkóznunk, hogy mikor teszünk jobbat, ha beleavatkozunk egy gyermek, egy család életébe, sorsába és ezzel meggyógyítunk, vagy megelőzünk egy bajt, vagy pedig akkor, ha hagyjuk, hogy a szülők, (a gondviselők, az állami gondozottért felelős nevelőotthoni igazgatók), akik a gyermekért alapvetően és elsődlegesen felelősek ők jönnek rá a megoldásra és küzdenek meg vele autonóm módon.

Most csupán két betegségcsoportot szeretnék kiemelni. Ez egyik a depresszió kérdése, s itt csatlakozom Purebl György kollégám előadásához. Nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy a gyermekkori depresszió nagyon gyakori. Eredetileg a depresszió főleg csak a rossz hangulati állapotot jelentette, manapság a depressziós spektrum nagy mértékben kitágult. Gyermekeknél látens depressziót ismerhetünk fel gyakran (és korán), amikor a gyermek nyugtalan, inszomniás, magatartási/agressziós problémái vannak, tanulási problémák (koncentrációs nehézségek) jelentkeztek, vagy sűrűsödtek a szomatizációs tünetek. Klinikai körülmények között gyakorlatilag minden új antidepresszáns eredményesnek bizonyult, ezek között általában (ha eltekintünk az egyéni érzékenységről) nincs lényeges különbség. Ezenkívül hatékony lehet a kognitív pszichoterápia is, amelynek nincs mellékhatása.

A másik említésre érdemes betegség a hiperaktivitás/figyelemzavar szindróma. Ez létező, úgy tűnik organikus eredetű betegség. A valóságban úgy érzem sok fel nem ismert eset van (ilyenkor sokat segíthetne a gyereken, ha levennénk a válláról a terhet, hogy nem rosszaságból izeg-mozog az órákon), és ugyanakkor sok tévesen diagnosztizált eset is van (akik pl. nyüzsögnek a matematika órákon, de történelem órákon olyanok, mint az angyalok). E diagnózis (nem a betegség) az USA-ban és Skandináviában a leggyakoribb. Vagyis, ahol a kulturális igény nagy az önkontrolra, az impulzivitás visszafogására nagy, ott a nyüzsgő gyerekből hamar lesz beteg gyerek (azaz a probléma medikalizálódik, és megoldása - gyógyszerelés- is medikalizálódik). Objektív vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy pl. a fekete gyerekek körében gyakoribb jelenség a hiperaktivitás, mint a fehérek között, vagy pl. Izraelben a szefárd gyerekek között gyakoribb, mint az askenázi gyerekek között.

Specifikus kezelése amfetamin származékokkal (ma Magyarországon Ritalinnal) történik, ennek hatása azonban a kezelés abbahagyásával eltűnik, és a betegség recidivál. Viszont mégsem kell örökké szedni, ugyanis a betegség tünetei serdülőkorra átalakulnak, majd a felnőttkorra gyakorlatilag megszűnnek. A felnőtt nyüzsgő, impulzív emberek -a gyermekekkel ellentétben- be tudnak illeszkedni a nyugati kultúrába, sőt magasan jövedelmező elfoglaltságokat találhatnak maguknak. A hiperaktívitás/figyelemzavar szindróma is kezelhető pszichoterápiával, elsősorban operáns kondicionálással, ez azonban szakember- és időigényes. 1998.05.11

 

 

DSM-IV. Diagnosztikus kritériumok. Animula, Budapest. 1995

Herczeg Ilona: Hiperkinetikus szindróma, a nevelhetetlen gyerek. Lege Artis Medicinae, 1996 6(7-8) 398-404.

Fergusson D.,Lynsky M., Horwood J.,: Origins of comorbidity between Conduct and Affective Disorders. Child and Adolescent Psychiatry, 1996 April.

Herczeg Ilona: Bünözők és boszorkányok. Előadás az MPT kongresszusán. Siófok, 1997.