Pszichogén lelki betegségek és funkciózavarok -
Magatartás-orvoslás és pszichoszomatika- áttekintés

Dr. Kopp Mária

Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Magatartástudományi Intézet

1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.

A magatartás-orvoslás (behavioral medicine) ( a magatartás szót az amerikai helyesírás szerint o-val, az angol szerint ou-val írjuk) az orvostudomány és kutatás egyik legdinamikusabban fejlõdő területe az utóbbi évtizedekben. Az 1998. augusztusában Koppenhágában megrendezett 5. International Congress of Behavioral Medicine fő témái jól tükrözik, hogy milyen széles spektrumon mozog és mennyire alapvető kérdéseket vet fel ez a tudományterület, amely csupán bio-pszicho -szociális szemlélettel közelíthető meg.(12) A konferencia fő témakörei a következőek voltak: kardiovaszkuláris megbetegedések és pszichoszociális tényezők, pszicho-neuro-immunológia, táplálkozási zavarok, elhízás, egészség-magatartás, egészségnevelés, stress és pszichofiziológia, munkahelyi egészség, fájdalom, öregedés, szociális-gazdasági környezet és egészség, megelőzési módszerek, magatartás változtatás és motiváció, életminőség.

A magatartás-orvoslás célja a még visszafordítható nem adaptív, kóros magatartásminták, reakciók, tünetegyüttesek okainak feltárása, lehetőség szerinti megelőzése és kezelése. Az utolsó évszázadban az orvostudomány igen nagy eredményeket ért el a szervi elváltozások felismerésében és kezelésében. A magatartás-orvoslás azokkal az elváltozásokkal foglalkozik elsősorban, amelyekben még csupán szabályozási zavar mutatható ki, és megfelelő módszerekkel helyreállítható az egészséges egyensúly.

Visszafordítható kóros tanult reakciók, szabályozási zavarok állnak a pszichés eredetû testi tünetek legtöbbjének hátterében. A krónikus nem fertőző megbetegedések (mint a magas vérnyomás betegség, nyombélfekély) korai szakaszában szintén először szervi elváltozás nélküli, visszafordítható szabályozási zavarok mutathatóak ki. A visszafordítható, kóros reakciók az ép szabályozás helyreállításával korrigálhatóak, ez a magatartás-orvoslás alapvető célja. Ez természetesen elsősorban a megelőzés alapelve kellene legyen, már a családban, a gyermeknevelésben, az iskolában. A megelőzési programok mellett a magatartás-orvoslási szemlélet különösen fontos a krónikus nem fertőző megbetegedések kezelésében, így az egyes szakterületeken dolgozó orvosok (diabetológusok, reumatológusok, kardiológusok, onkológusok, és egyre bővül a kör), valamint a családorvosok érdeklődnek elsősorban a magatartás-orvoslási ismeretek iránt.(15, 16) Az 1997-ben megjelent "Behavioral Medicine in Primary Care" fő témakörei: az orvos -beteg kommunikáció fejlesztése, problémakörei, az egyes népességi rétegek magatartási problémái, egészségmagatartás, magatartási zavarok és befolyásolásuk. (16) A Karolinska Intézet a magatartás-orvoslás egyik legkiemelkedőbb központja, az ő tapasztalataikat foglalja össze Kristina Ort-Gomér professzor(34) 1998-ban megjelent "Magatartás-orvoslási módszerek a koronária megbetegedések megelőzésében" címû kötete. A fenti két kitûnő áttekintés csak ízelítő az egyre gazdagabb magatartás-orvoslási irodalomból.(20,25,26,35)

A magatartástudomány jelentőségének felismerését az orvostudomány területén elsősorban a megbetegedési és halálozási arányok alapvető átalakulása tette szükségessé. Míg a századfordulón a fertőző megbetegedések vezettek a mortalitási statisztikákban, éppen a gyógyszeres kezelések, a technika orvostudományi eredményeinek következtében egyre kisebb jelentőségûvé váltak a fejlett országokban. Fokozatosan azok a megbetegedések váltak a leggyakoribb halálokokká, amelyeknek a kialakulásában magatartási tényezőknek meghatározó szerepe van.

Az 1900-as években, tehát a századfordulón a halálokok között még első helyen szerepelt a tüdőgyulladás és az influenza, második helyen a tuberkulózis különböző formái, harmadik helyen a gyomor- bélfertőzések, tehát a fertőző betegségek voltak a leggyakoribb halálokok. Ezzel szemben 1990-es évekre a fejlett országokban a halálokok sorrendje alapvetően módosult: első helyre kerültek a szív és egyéb keringési betegségek, második helyre a tumoros megbetegedések, a balesetek és a krónikus nem fertőző tüdőbetegségek, a bronchitis, asthma, a tüdőtágulat is megelőzi a tüdőgyulladást és az influenzát, tehát azokat a megbetegedéseket, amelyek a századfordulón leggyakoribbak voltak. Fontos halálokkként szerepel az öngyilkosság és a májzsugor, a kórós alkoholfogyasztással kapcsolatos halálozás, amelyek kialakulásában a kóros magatartás szerepe alapvető.

A magyar halálozási arányok sorrendje megegyezik az Egyesült Államokban tapasztaltakkal, azzal a különbséggel, hogy nálunk többen halnak meg májzsugor és öngyilkosság miatt, mint fertőző megbetegedésben (10).

A XX. század során tehát alapvetően átalakult az egészségügy számára legfőbb problémát jelentő megbetegedések aránya. Ennek egyik fő oka az átlagéletkor jelentős emelkedése, hiszen például az Egyesült Államokban a várható élettartam 1900-tól 1994-ig a férfiak között 46-ról 72 évre, a nőknél 48-ról 79 évre emelkedett. Magyarországon 1920 és 1996 között a születéskor várható átlagos élettartam a férfiak esetében 41-ről 66,1, nőknél 43-ról 74,7-re emelkedett. (44)

Magyarországon a hatvanas évektől a nyolcvanas évek közepéig a magatartási tényezőkkel összefüggő halálozási arányok rendkivüli mértékben emelkedtek. Míg Nyugat-Európában a várható élettartam mindenhol növekedett, nálunk, és kisebb mértékben a szomszédos országokban is csökkent, különösen a férfiak között. A nyolcvanas évek végére a magyar halálozási arányok a legmagasabbá váltak Európában, a hatvanas évek óta jelentősen romló tendenciát mutattak. A szív és keringési halálozási arány az utóbbi években nem növekedett tovább, a daganatos halálozásban ma is mi vezetünk Európában. (44) Az öngyilkossági halálozás 1989 óta jelentősen csökkent, kis mértékû javulás látható a baleseti halálozás arányában is az utóbbi években, azonban ezek az arányok még mindig lényegesen rosszabbak, mint a legtöbb európai országban. Magyarországon tehát különösen fontos, hogy megszervezzük azokat a hatékony magatartásorvoslási programokat, amelyek az 1960-as évek eleje óta az USA-ban és Kanadában igen jelentősen csökkentették a krónikus nem fertőző megbetegedésekhez vezető önkárosító magatartásformákat. Így a szív-érrendszeri (kardiovaszkuláris) halálozási arány, 1968-tól 1977-ig az Egyesült Államokban 20%-kal csökkent a középkorú, 45-64 éves férfiak között. Magyarországon 1972 és 1982 között a 40-66 éves férfiak szív-érrendszeri halálozási aránya 38%-kal emelkedett, ugyanezekben az években az Egyesült Államokban 36%-kal, Ausztráliában 33%-kal, Kanadában 28%-kal csökkent.(30)

Fontos itt megjegyeznünk, hogy Magyarországon az 1980-as évekre az Egyesült Államok 1960-as évekbeli szív-érrendszeri halálozási arányát értük el, tehát nálunk a magatartási rizikófaktorok szempontjából hasonló folyamatok zajlottak 1980 előtt, mint az USA-ban 1960 előtt.

Az Egyesült Államokban, Kanadában, Ausztráliában magatartás-orvoslási módszerek segítségével, az önkárosító magatartási minták felmérésével és sokrétû megelőzési programokkal érték el az imponáló eredményeket. A mai társadalomban az igen összetett magatartási rizikófaktorok felismerése és célzott megelőzése az egészségügy egyik legfőbb feladata. A megelőzés alapkérdése, hogy melyek azok a pszichológiai, magatartási védőfaktorok, amelyek ezen megbetegedések kialakulását vagy rosszabbodását akadályozzák, az emberi élet minőségét javítják.

Az egészségügy területén a magatartástudomány a korábbi tünetközpontú, betegségközpontú megközelítés helyett személyközpontú, egészségközpontú, egészségmegőrzési, egészségtudományi megközelítésre törekszik. Ennek jellemzője, hogy felismeri az orvos és a beteg személyiségének meghatározó szerepét a betegségek megelőzésében és a gyógyulás, a betegséggel való megbirkózás folyamatában.

A kutatási eredmények egyértelmûen bizonyítják, hogy a nem adaptív megküzdési módok, az ennek következtében kialakuló érzelmi funkciózavarok, a szorongás, depresszió, reménytelenség jelentős kockázati tényező számos, nagy népegészségügyi jelentőségû megbetegedés kialakulása, lefolyása és kiújulása, valamint az általános mortalitási arányok szempontjából. (3,13,14,18,23,27,39)

Miután a magatartási kockázati tényezők, a pszichés funkciózavarok, a szorongás, depresszió oki szerepet játszanak nagy népegészségügyi jelentőségû megbetegedések kialakulásában és lefolyásában, a munka-alkotóképesség csökkenésében, a következő kérdés: képes-e a modern magatartás-orvoslás kijelölni az eredményes megelőzés, beavatkozás irányait? A kérdésre az utolsó évtizedek eredményei alapján egyértelmûen igennel válaszolhatunk. Nem csak tüneti kezelésre, hanem oki beavatkozásokra kell törekednünk. Ehhez azonban az szükséges, hogy az orvosok tisztában legyenek a magatartás-orvoslás ember-környezeti modelljével és az ebből következő törvényszerûségekkel és kezelési lehetőségekkel.

Ez a kettős, egymásra épülő szabályozás a modern, civilizált feltételek között sokszor csak igen nehezen biztosítható. Az emberiség életfeltételei az utolsó kétszáz évben alapvetően megváltoztak, és a változások során az emberi alkalmazkodóképesség korlátait egyáltalán nem vették figyelembe. A cél a technikai fejlődés, az anyagi javak felhalmozása, és nem az emberi "jól-lét", egész-ség megvalósítása. - A magyar nyelvben az "egészség" szó igen kifejezően jelenti, hogy a szocializáció, az emberi személyiségfejlődés célja az egész-ség, a test-lélek- külvilág harmóniája. -

A modern, civilizált életforma folyamatosan termeli azokat a helyzeteket, amelyekben a pszichológiai és fiziológiai egyensúly csak igen nehezen tartható fenn. Ezért is nevezik a pszichés eredetû testi tüneteket, megbetegedéseket civilizációs megbetegedéseknek.

Így pl. a bölcsődében nevelt kisgyermekek anyjukat csak betegséggel társítva kapják meg, ha megbetegszenek, anyjuk otthon marad velük. Tanuláselméleti alapelv, hogy néhány társítás egy igen erős pozitív, vagy negatív érzelmi ingerrel már tanult szervi választ eredményez. Kimutatták, hogy az immunrendszer mûködését patkányoknál befolyásolni lehet pl. cukortartalmú ital adásával. A kisgyermek számára az anyával való együttlét a legnagyobb jutalom, a legerősebb pozitív inger, ha ezt betegséggel társítjuk, várhatóan az immunrendszer megtanul betegséggel válaszolni az enyhe fertőzésekre is. A fenti példa hatásmechanizmusát a magatartás-orvoslás egyik legdinamikusabban fejlődő ága, a pszichoneuroimmunológia, a központi idegrendszer és az immunrendszer közötti kölcsönhatások tudománya írja le részletesen (1,32).

Az ép személyiség alapvető jellemzője, hogy reálisan méri fel saját képességeit és a környezet felé irányuló elvárásait. Az érzelmi, magatartási zavarok szempontjából alapvető, hogy mennyire reális az adott élethelyzetek minősítése, szubjektív értékelése.(1. ábra)

A helyzet kognitív értékelése annyit jelent, hogy a helyzet megoldására rendelkezésünkre álló, észlelt képességeinket összevetjük az észlelt környezeti igényekkel, és korábbi tapasztalataink alapján döntünk, hogy képesek vagyunk-e a helyzet megoldására.

Néhány gyakorlati példán vizsgáljuk meg, milyen széles skálán mozoghat az adott helyzet kognitív értékelése. Egy szorongó ember számára az az elvárás, hogy mások előtt szerepeljen, hogy bemenjen vásárolni a zsúfolt közértbe, súlyosan veszélyeztető helyzetnek minősülhet. Testi tüneteket, mint az enyhe aktiváltságot, egy kávé elfogyasztása által kiváltott vegetatív reakciókat a szorongó un. pánikbetegek - általában korábbi életesemények, haláleset hatására - katasztrófa előjelének, súlyos betegség tünetének minősítenek. Más betegségekben a valóban súlyos tüneteket nem észleljük és nem minősítjük betegség jeleként, ez jellemző egyes tumoros megbetegedésekre. Labilis hipertóniában a belső testi érzetek érzékenységi küszöbének emelkedését írták le, aminek következtében később érzékeli, később minősíti kórosnak a beteg a vérnyomás emelkedésével együttjáró belső, testi, viszcerális érzeteket. Ezzel szemben az un. kardiális szorongás szindrómában a belső, testi, viszcerális érzékelési küszöb csökkenését írták le. Antiszociális személyiségzavar esetén a súlyosan antihumánus, gyakran a bûnöző magatartást sem minősíti negatívan az elkövető.

A pszichés és élettani jelenségek, a pszichofiziológia alapvető kapcsolódási pontja az a mozzanat, amelyre a fenti példák rámutatnak, hiszen a környezeti hatások csupán a központi idegrendszeri minősítésen keresztül eredményezhetnek testi tüneteket. Ha egy helyzetet veszélyesnek minősítünk, ha vészreakcióval reagálunk - függetlenül attól, hogy a helyzet mennyire veszélyes valójában, vegetatív válaszok sora alakul ki. Így a munkahelyi főnök igazságtalan megjegyzése ugyanolyan valós élettani ártalommá válhat, mint a súlyos testi sértés.

Kompetenciának nevezzük a sikeres, eredményes, célirányos viselkedés élményét és igényét, a saját helyzetünk feletti kontroll képességét - ez a legáltalánosabban megfogalmazott optimalizálási alapelv, amelyre az ember magatartási döntéseiben törekszik. Természetesen a kompetencia optimalizálás egyéni szempontjai igen különbözőek, egy vallásos hindu számára a kompetencia a szemlélődés legmagasabb fokát, az amerikai üzletember számára az üzleti sikerességet, a gyermekkorától "video- társaságban", valódi kapcsolatok nélkül felnövő ember számára a fogyasztás optimalizálását jelentheti. - Tehát ugyanaz a helyzet, amelyben az egyik ember negatívan minősíti sajátmagát, a másik ember számára célként jelenhet meg. Így pl. a fogyasztói társadalom embere a szenvedést mindenáron el akarja kerülni, ezzel szemben a másokért hozott önkéntes áldozatvállalást a humanista kultúra alapvető értéknek tekinti.

A személyiségfejlődés során alakul ki az az értékrendszer, amely szerint egyes élethelyzetekben önmagunkat, illetve környezetünket minősítjük. Egy adott helyzet minősítése igen szubjektív, függ a korábbi tapasztalatoktól, az öröklött adottságoktól a megelőző súlyos életeseményektől és a központi idegrendszer pillanatnyi állapotától. Vannak olyan helyzetek, amelyek mindenki számára szorongáskeltőek, ahol a reális megítélés szerint helyzetünket aktivitással megoldhatatlannak, kontrollálhatatlannak minősíthetjük. Ilyen helyzet egy közeli hozzátartozó, vagy saját súlyos, gyógyíthatatlan betegségünk.

Akkor beszélünk kóros szorongásról, ha bizonyos helyzetek irreálisan váltanak ki vészreakciót, ha helyzetünket megoldhatatlannak, kontrollálhatatlannak minősítjük olyankor is, amikor az valójában, objektív megítélés szerint nem veszélyeztető, vagy aktivitással kontrollálható, megoldható lenne. A magatartás -orvoslás az irreális vészreakció és kontrollvesztés élmény, valamint az ennek megszüntetésére irányuló inadaptiv magatartási minták megelőzésére és kezelésére törekszik, erre dolgozott ki hatékony módszereket. Ezek nem pszichiátriai módszerek, hanem az általános orvoslás illetve az egyes orvosi szakterületeken alkalmazható ismeretek és készségek, lényegében a klinikai pszichológiai ismeretek alkalmazása az orvoslás mindennapjaiban, amelyek oktatása a nyugati egyetemeken egyre nagyobb teret kap, különösen a skandináv országokban, Hollandiában, az Egyesült Államokban és Kanadában.

- célravezető, adaptív attitûdök, beállítottság (22, 25)

Az 1. ábra szerint mind a magatartási, viselkedésminták, mind a kognitív visszacsatolás jellege az egyén konfliktusmegoldó képességét, un. coping (megküzdési, megbirkózási) stratégiáit jellemzik. Ezek a konfliktusmegoldó, coping stratégiák a szocializáció során alakulnak. A modellből nyilvánvaló, hogy a nem adaptív konfliktusmegoldó stratégiák a testi tünetek, megbetegedések előidézésében, fenntartásában és kiújulásában igen jelentős szerepet játszanak.

A kognitív átstrukturálás, mint konfliktus-megoldási stratégia azt jelenti, hogy nehéz élethelyzetből más emberként kerülünk ki, pozitív értelemben véve, azaz hogy a krízishelyzetekből a személyiségfejlődés magasabb fázisába vagyunk képesek átlépni. A kognitív átstrukturálás képessége fontos szerepet játszik az érzelmi funkciózavarok megelőzésében és kezelésében, az 1. ábrán ismertetett modell szerint a helyzetek újraértelmezése, az un. realitás tesztelés igen fontos egészségvédő megküzdési mód, az ilyen irányú minősítési változás elérése a kognitív terápiák alapvető célja.(21)

A megküzdési képességek vizsgálata arra irányul, hogy nehéz élethelyzetekben, krízisekben milyen módon próbál a helyzettel megbirkózni az egyes ember, a beteg. Ez vonatkozhat egyes, speciális élethelyzetekre, vagy a személy általános megküzdési, kríziskezelő repertoárjára. Az úgynevezett elkerülő megküzdési módok, az evés, ivás, gyógyszerszedés nehéz helyzetben a legkockázatosabb konfliktus-megoldási mód. Vizsgálataink szerint pl. Csongrád megyében közel kétszer többen válaszolták, hogy ilyen módon próbálják megoldani nehéz helyzeteiket, mint Vas megyében. Valamennyi önkárosító magatartásforma igen fontos háttértényezője az az állítás, hogy nehéz élethelyzetben valami kockázatos tevékenységbe fog a személy. (22,28)

Ugyanaz a helyzet, amelyet magunktól nem tudunk megoldani, külső segítséggel, valódi kapcsolatok segítségével elviselhetővé vagy megoldhatóvá válik. Mint Porges(37) fogalmazza: az ellenséges világban az emberi evolúció legfontosabb mozzanata, a túlélés feltétele a képesség valódi, bizalmon alapuló emberi kapcsolatokra. Az együtt dolgozó házaspár, Sue Carter és Stephen Porges a kötődés, a szeretet neurobiológiájának világszerte elismert kutatói a neurobiológiától a pszichológiáig követik a kötődés és szeretet kialakulásának folyamatát és egészségvédő jelentőségét(9,37,38).

Tizennégy követéses vizsgálat eredményeinek áttekintése alapján (19) megállapították, hogy a koronária megbetegedésekben a társas támogatás, különösen az érzelmi támogatás igen jelentős védőfaktor a halálos kimenetel megelőzése szempontjából.

A társas támogatás magatartástudományi jelentősége közhelynek hangzik, a nagy orvosegyéniségek egyik alapvető "titka". A társas támogatás, az odaforduló, elfogadó magatartás az orvos vagy környezet részéről a beteg fizikai állapotát sokszor nagyobb mértékben befolyásolja, mint a terápia többi komponense. A pszichoterápia egyik legfőbb un nemspecifikus, módszertől független hatótényezője az un. feltétel nélküli elfogadás, odafordulás.

Az utóbbi évtizedekben számos vizsgálat bizonyította, hogy az ellenséges beállítottság, ellenségesség fontos magatartási kockázati tényező. (29) Az első közlemény Barefoot (4) vizsgálata volt, aki orvostanhallgatókat vizsgált végzés után, majd 25 éven keresztül követte őket. Az orvosokat magas és alacsony ellenségességgel jellemezhető alcsoportokba sorolta, 25 év múlva a kevéssé ellenséges csoportból 3%, az ellenséges orvosok közül 13% halt meg, elsősorban szív-érrendszeri, de más okok miatt is. Azóta az ellenségesség megelőzésének igen komoly irodalma és klinikai következményei vannak, az Egyesült Államokban managerek részére rendszeresen szerveznek ellenségességet csökkentő tréningeket a kardiovaszkuláris veszélyeztetettség csökkentése és a hatékonyság növelése céljából. Dean Ornish (33) kaliforniai kardiológus vizsgálatai az utóbbi évek egyik legnagyobb tudományos szenzációjává váltak avval, hogy csoportmódszerekkel a koszorúerek atherosclerotikus plakkjait vissza tudta fejleszteni, és ezt a legmodernebb képalkotó eljárásokkal mutatta ki. A kezelés legfontosabb hatótényezői a csoporthoz tartozás élményének kialakítása, a bizalom növelése, az ellenséges beállítottság csökkentése, amelyeket a szintén nagy hangsúllyal szereplő diéta és testmozgásnál is fontosabbnak tart.

Magatartást szabályozó döntéseinkben észlelt képességeink és az észlelt környezeti elvárások egyensúlyát minden egyes helyzetben az önmagunktól elvárt énideálunkhoz viszonyítjuk. Ebből a helyzetből kétféle alapvető nem adaptív magatartási séma következhet. Az első: amennyiben irreálisan magas mércét állítunk sajátmagunk vagy környezetünk elé, igen nagy a valószínûsége annak, hogy úgy ítéljük meg, hogy az adott helyzet nem felel meg elvárásainknak. Ha saját helyzetünket, környezetünket, jövőnket az 1. ábra értelmében tartósan negatívan minősítjük, ez az állapot ismétlődve szorongáshoz, gyomor- bélrendszeri fekély kockázathoz, végül a tanult tehetetlenség - a depresszió- állapotához vezethet. (42) A kontrollvesztett állapot, illetve az, ha helyzetünket megoldhatatlannak minősítjük, mélyreható központi idegrendszeri neurotranszmitter, neuropeptid elváltozásokkal jár (11,43).

Az énideál, az attitûdök által kitûzött igen magas mérce a 1. ábra értelmében másfajta nem-adaptív magatartásmintákat is kialakíthat. Ezek lényege, hogy a szervezet élettani egyensúlyának hosszú távú feláldozásával, saját élettani alkalmazkodási tartalékaink felélésével teremtjük meg a pszichológiai egyensúlyt.

Ilyen nem-adaptív lehetőség a drogok, alkohol alkalmazása a kognitív egyensúly helyreállítására. Az emberiség története során drogok széles körét alkalmazza a központi idegrendszeri minősítés befolyásolására, ezek közül legelterjedtebb az alkohol. Az alkohol igazolt szorongásoldó hatása azt jelenti, hogy az alkoholfogyasztás előtt aktivitással megoldhatatlannak minősített helyzetet ivás után aktivitással megoldhatónak érezhetjük. Erre példa, hogy az az ember, aki szociális fóbiája miatt társaságban alig mer megszólalni, alkohol hatására felszabadul, nem fél attól, hogy nevetségessé válhat, beszédes lesz. Így az alkoholfogyasztás tanult válaszkészségként rögzülhet az igen kínzó, szorongáskeltő helyzetek elkerülésére.

Nem adaptív aktív magatartásválaszok azok is, amelyek az aktivitás kóros fokozásával, tartósan fennálló szimpatikus túlsúllyal biztosítják a személy lelki értékelési egyensúlyát. Ebben az esetben a sajátmagunkkal szemben támasztott pszichológiai elvárások, mintegy belső kényszerként, nagyobb hatékonysággal érvényesülnek életvezetésünk alakításában, mint az élettani egyensúly fenntartása. Ilyen megbetegedéseknek tekintette a magyar származású Franz Alexander(2), akit Selye János mellett a magatartás- orvoslás másik megalapozójának tekintenek, a magas vérnyomás betegséget, a hipertireózist, a diabetes bizonyos formáit és a migrént.

Többféle nem-adaptív válaszminta ugyanannál a személynél válthatja egymást, igen jól ismert jelenség a pszichoszomatikus tünetváltás.

Az ember-környezet rendszer fenti alapsémájában, egyensúlyvesztés esetén az egyensúly helyreállítására egyrészt a magatartási minták megváltoztatásával törekedhetünk. Így pl. az un. asszertív tréning azt jelenti, hogy nem önalávető, de nem is agresszív módon próbáljuk elérni céljainkat, ennek a képességnek a fejlesztése különösen hatékony beavatkozás nyombélfekélyes betegeknél.

A gondolkozási-érzelmi egyensúly helyreállításának másik lehetősége a kognitív sémák, tehát a helyzet értékelésének, minősítésének befolyásolása - ezért váltak a kognitív viselkedésterápiák a magatartás-orvoslás alapvető módszereivé.

Az ember-környezet rendszer mûködésének alapvető jellemzői a különböző típusú környezeti igényekre adott reakcióminták. Érdemes kiemelnünk az igények két igen jellegzetes típusát

-egyrészt a fizikai igénybevételre adott szervezeti választ,

-másrészt az un. pszichológiai vagy magatartási stresshelyzetekben kialakuló reakciókat.

Az evolúció során a túlélés egyik legfőbb feltétele, hogy képesek legyünk a szükséges fizikai teljesítményre. Az intenzív testmozgás tehát egyrészt az adaptáció egyik legfőbb jellemzője, másrészt lényegesen csökkenti a szív-ér-rendszeri megbetegedések és halálozás valószínûségét. A testmozgás, rendszeres sportolás az egyik legjelentősebb egészségpszichológiai védőfaktor.

Fizikai igénybevétel esetén a fokozott energiaigény (oxigén fogyasztás) közvetlen kapcsolatban van az artériás-vénás oxigén különbséggel és a testmozgás kiváltotta pulzusszám növekedéssel, tehát az oxigénellátás megfelel a szöveti igényeknek. Ilyen helyzetben a szabályozás célja a fiziológiai egyensúly (homeosztázis) fenntartása, amely tökéletesen mûködik is, ha nincs valamilyen szervi megbetegedés, ami ezt a választ korlátozza. (Mint szívbetegeknél a terhelési próba során).

Ezzel szemben a pszichés igénybevétel, a megoldhatatlannak ítélt stresszhelyzetek, ha nincs módunk a feszültség fizikai levezetésére, kardiovaszkuláris kockázati tényezők. Az ilyen igénybevételt az különbözteti meg a fizikaitól, hogy míg a szervezet ebben az esetben is felkészül az akcióra, a menekülésre vagy támadásra és fokozza a pulzusszámot, a kibocsátott vérmennyiséget, a legtöbb esetben nincs szükség fokozott izommozgásra, fizikai aktivitásra. Már Cannon(7) leírta ezt a jelenséget: "a szervezet felkészül az akcióra, és ha a fokozott készenléti állapot fennmarad, anélkül, hogy az aktivitás kialakulhatna, ez katasztrofális következményekkel járhat", a bennszülöttek között előforduló un. voodoo hirtelen halált ezzel az állapottal magyarázta. A szorongás lényege, mint korábban elemeztük, éppen az, hogy a veszélyeztető helyzetet aktivitással kontrollálhatatlannak minősítjük.

Számos vizsgálat bizonyítja, hogy pszichológiai stresszhelyzetekben, fokozott szöveti átáramlás alakul ki (5,31). Ez az állapot rövid távon nagyobb mértékû energia-felhasználást tenne lehetővé, de tartós fennállása szív-érrendszeri veszélyeztető tényező. A szabályozási zavar kialakulását feedforward kontrolljelenségként értelmezik, azaz a kardiális válaszok mintegy megelőlegezik a várható anyagcsere, az izomzat mûködtetéséhez szükséges igényeket abban az esetben is, ha az izomaktivitás nem következik be. Langer és mtsainak (31) összefoglalója szerint mind állatkísérletek, mind ember vizsgálatok sora bizonyítja, hogy a fizikai és pszichikai igénybevételre adott kardiális és metabolikus válasz jellege alapvetően különbözik.

Pszichológiai stressz hatására a kardiális és a metabolikus válasz összehangolatlan lehet. Állatkísérletek egyértelmûen bizonyították, hogy az előrejelzett áramütés hatására, azonos szívfrekvencia fokozódás mellett nagyobb mértékû volt az artériás-vénás oxigén különbség, azaz szisztémás túláramlás alakult ki, amely jelentős vérnyomás-emelkedést eredményezett (5,24).

A stresszhatásra adott szöveti túláramlás elsősorban fokozott szimpatikus aktivitás eredménye, mivel az így kialakuló, az anyagcsere igényekhez képest fokozott pulzusszám növekedést gyógyszeres beavatkozással - béta adrenerg blokkolókkal jelentősen csökkenteni lehet.

Amennyiben a zsírszövetekből (lipidraktárakból) a szimpatikus aktivitás hatására felszabaduló szabad zsírsavak nem használódnak fel az izommûködés energiaforrásaként, a felesleges zsírsavak trigliceridekké alakulnak a májban, majd a koronária megbetegedésekben oly fontos szerepet játszó lipoproteinekké alakulhatnak. A szorongás ezért súlyos szív-érrendszeri rizikófaktor.

A fokozott kardialis vagus tonust szívet védő faktorként írta le számos vizsgálat. A paraszimpatikus tónus csökkenése veszélyeztető tényező szívbetegségben, hipertóniában, a kardiális eredetû hirtelen halál bekövetkezése szempontjából és újszülötteknél egyaránt. A megfelelő légzési aritmiával jellemezhető újszülöttek 8 és 12 hónapos korukban jó fejlődési indexet mutattak, míg az alacsony légzési aritmiával jellemezhető újszülötteket 40 hetes korukban lényegesen rosszabb fejlődési indexek jellemzik (36).

Nyilvánvaló tehát, hogy minden olyan terápiás beavatkozás, amely paraszimpatikus irányba hangolja át a szabályozást, védi a szívet és egyben szorongáscsökkentő hatású. Igen sok tanulmány írja le a lassú, elnyújtott kilégzésû légzés szorongáscsökkentő, paraszimpatikus irányba áthangoló hatását (8,21).

A fentiekből következik, hogy miért tekinthető a sportolás a szorongás megelőzésében valóságos "csodaszernek". Ha a szorongáskeltő helyzetben sportolunk, a szabályozási zavar nem alakul ki, a veszélyhelyzetnek megfelelő fizikai aktivitást a sportban vezetjük le. Számos vizsgálat kimutatta, hogy a rendszeresen sportolók között lényegesen ritkábbak a szorongás tünetei, hiszen az anyagcsere fokozása a fenti szabályozási zavart kivédi. Ugyanakkor gyakran alakulnak ki szorongásos rohamok az intenzív, több éves sportolás abbahagyása után.

Az un. pszichoszomatikus kezelés évtizedeken át a pszichoanalitikus módszerek alkalmazásával volt egyértelmû. A korai remények, hogy ez a kezelési forma eredményes lesz, nem váltották be a hozzájuk fûzött reményeket, ma már az analitikus beállítottságú pszichoterapeuták is csupán a betegek gondosan kiválasztott szûk csoportjaiban alkalmazzák módszereiket. A pszichoanalitikus kezelés ellenkező előjellel, ugyanolyan egyoldalúan csak a lelki konfliktusok értelmezésén fáradozik, mint az egyoldalúan szomatikus medicina csak a testi tünetek kezelésével. Így azután a pszichoszomatikus megközelítést gyakran azonosították ezzel az egyoldalúsággal, amelyet érthető kétely vesz körül.

A magatartásorvoslás alapvető elve, hogy valamennyi emberi jelenséget bio-pszicho-szociológiai kölcsönhatásában szemléli és a kezelés során a különböző arányokban, de mindig együtt megjelenő élettani, pszichológiai és szociális szabályozási zavar egyidejû helyreállítását célozza.

A magatartás-orvoslási módszerek alkalmazásának három szintje tehát a pszichológiai, a szociális, kapcsolati és a vegetatív, élettani szabályozási zavarokkal kapcsolatos beavatkozások, terápiás módszerek.

Az ember-környezeti modellből (1.ábra) következik, hogy a testi érzetek téves értékelése, a saját viselkedés énideálhoz képest negatív eltérései, a negatív környezeti hatások megoldhatatlannak minősítése - tehát a kognitív minősítés zavarai - központi szerepet játszanak a pszichés eredetû testi tünetek kialakulásában. Így ezen zavarok pszichés kezelésében igen nagy szerepet kapnak az un. kognitív viselkedésterápiás módszerek, amelyek a minősítési zavar korrigálását szolgálják. (21)

Általános jelentősége van a környezeti események minősítésével, az ezekkel való megbirkózás - coping, konfliktus kezelés - stratégiáinak kidolgozásával és tanult készséggé való alakításával kapcsolatos un. konfliktus megoldási, megerősítő, asszertív tréning módszereknek. Extrém helyzetektől eltekintve, az eseményekre adott reakció nagy mértékben a helyzet szubjektív minősítésétől függ, attól, hogy vannak-e és adaptívak-e személy konfliktusmegoldó stratégiái.

A nem adaptív kognitív zavarok a modern hipnoterápia felfogásában jelentős arányban negatív önszuggesztió, negatív önhipnózis eredményei és az ezzel kapcsolatos érzelmi és viselkedési zavarok megnyilvánulásai. Így a hypnoterápiás módszerek széles körben alkalmazhatóak, különösképpen a krónikus fájdalomszindrómák kezelésében.

Sok esetben igen jó eredmény várható a pár-, család- és csoportmódszerek alkalmazásától.

A pszichofiziológiai kontroll terápiákban a kóros élettani állapot relaxációs és biofeedback módszerekkel való megváltoztatását, a szervezeti reakciók feletti önkontroll képességét sajátítja el a paciens. Igen lényeges itt az önkontroll kialakításának hangsúlyozása - amely legalább olyan mértékben jelent értékelési, minősítési változást - tehát önmagában is kognitív terápia - és nem pusztán fiziológiai behatás. - A hagyományos biofeedback technikák sokat tárgyalt gyakori kudarcának egyik fő összetevője, hogy eredetileg a kognitív tényezők kikapcsolására törekedtek. - Ennek talán legkirívóbb példája, hogy letagadták, amikor a beteg saját megfigyelése alapján rákérdezett, hogy a légzési mintájának megváltozása szerepet játszhat-e a pulzusszámcsökkenésben vagy a vérnyomás csökkenésében.

Igen eredményesen és széles körben alkalmazható, viszonylag gyorsan elsajátítható módszer az eredetileg Jacobson által leírt progresszív relaxáció, amelynek lényege a vázizmok meghatározott sorrendben történő megfeszítése és ellazítása.

Az ún. alkalmazott relaxáció lényege, hogy 6 hetes kezelés során a teljes ellazulás idejét 20-30 másodpercre sikerül lerövidíteni, amit a páciens stressz-keltő helyzetekben is alkalmazni képes.(21,25)

A fiziológiai funkciók változásainak (légzés, pulzusszám, vérnyomás, izomtónus, bőrellenállás, transzkután CO2 szint) mûszeres visszajelzése a betegben testi funkciók feletti kontroll érzetét erősíti meg. A kezelés célja a kóros tanult reakciók helyett adaptív reakciók kialakítása és megszilárdítása.

A progresszív relaxáció, az alkalmazott relaxáció mûszeres visszajelzés nélkül is eredményesen alkalmazható. A mûszeres visszajelzésnek a következő előnyei vannak:

- A beteget és a terapeutát egyaránt tájékoztatja az élettani válasz jellegéről,

- A megfelelő visszajelzés segíti a relaxáció elmélyülését,

- Egyes izomcsoportok ellazulását vagy más specifikus jelenségeket külön lehet vizsgálni,

- A beteg állapotának változása szerint egyéni kezelési programot lehet megvalósítani,

- A beteg számára a visszajelzés a fiziológiai válaszok feletti eredményes kontroll képességének tapasztalati megerősítése, jelentős motiváló tényező.

Természetesen a központi idegrendszeri minősítő rendszer állapotát szorongáscsökkentő, antidepresszív gyógyszerekkel is befolyásolhatjuk.

A pszichofarmakológiai kezeléssel kapcsolatban itt csak két fontos szempontot emelnék ki:

- A gyógyszeres kezelés mellékhatásait szem előtt tartva állítsuk fel a kezelési tervet. Különösen érvényes ez a szorongásoldók, fájdalomcsillapítók alkalmazásánál, ahol a gyógyszerfüggés kialakulásának megelőzése céljából a lehető legkorábban meg kell kezdeni a párhuzamos magatartás orvoslási, pszichoterápiás kezelést is.

1.Ader,R.,Madden,K,Felten,D.L és mtsai. Psychoneuroimmunology: Interactions between the brain and the immun system, In: Neuropsychiatry,(Eds Fogel,B.S.,Schiffer,R.B.,Rao,S.M.) Williams and Wilkins,1996

2.Alexander,F. Psychosomatic Medicine, Norton, New York,1950.

3.Appels, A. The year before myocardial infarction. In: Biobehavioural bases of coronary heart disease (Eds. Dembroski TM, Smidt H, Blumchen G) Karger, Basel, 1983.

4.Barefoot, J. C. Psychosom. Med. 1983,45, 1, 59-63.

5.Brener,J. Factors influencing the covariation of heart rate and oxygen consumption. In: Cardiorespiratory and Cardiosomatic Psychophysiology,(Eds: Grossman,P., Janssen, K. H. L., Vaitl, D. ) Plenum Press, New York, 1983, pp.173-190.

6.Caldwell, R. A. Pearson, J. L. Chin, R. J. , Stress-moderating effects: social support in teh context of gender and locus of control. Personality and Social Psychology Bulletin,1987, 13, 1, 5-17.

7.Cannon, W.B. Voodoo death. Am.Anthropology,1942,44,169-181.

8.Cappo, B.M., Holmes, D.S.The utility of prolonged respiratory exhalation for reducing physiological and psychological arousal in non-thereatening and treatening situations. J. Phychosom. Res.1984, 28, 4, 265-273.

9.Carter,CS,Lederhendler,II,Kirkpatrick,B (Eds) The integrative neurobiology of Affiliation,Ann.New York Acad Sci,Vol 807.1997.

10.Demográfiai Évkönyv,KSH, Budapest,1996

11.Endrőczi, E. Stress és az immunrendszer. Psychiatria Hungarica,1989, 4,2,107-118.

12.Engel,GL. The Clinical Application of the Biopsychosocial Model" Am.J. Psychiatry,198o,137,5,535-544.

13.Everson,SA,Goldberg,DE,Kaplan és mtsai. Hopelessness and risk of mortality and incidence of myocardial infarction and cancer,Psychosom Med,1996,58,2,113-121.

14.Falger, P., Appels, A. Psychological risk factors over the life course of myocardial infarction patients Advances in Carciology, 1982,29, 132-139.

15.Fejéregyházi, I, Kopp M,Szedmák S. Hány szorongó és pánikbeteg fordul egy körzeti orvoshoz Budapesten? Med. Univ.1993,XXVI/3, 137-139.

16.Feldman,MD,Christensen JF. Behavioral Medicine in Primary Care, A Practical Guide, Appleton, Lange, Stamford, Connecticut,1997.

17.Folkman, S. és Lazarus, R. S. An analysis of coping in a middle-aged community sample. J. of Health and Soc. Behav.198o, 21, 219-239.

18.Frasure-Smith, N,Lesperance,F, and Talajic,M. Depression and 18 month prognosis after myocardial infarction, Circulation,1995, 91,4,999- 1005

19.Greenwood,DC,Muir KR,Packham CJ. és mtsa. Coronary heart disease:a review of the role of psychosocial stress and social support,J Publ. Hlth Med,1996,18,2,221-231.

20.Kaptein, A.A., Van der Ploeg, H.M., és mtsa. Behavioural Medicine Psychological Treatment of Somatic Disorders, Wiley, Chichester, New York,1986.

21.Kopp,M,Fóris,N. A szorongás kognitiv viselkedésterápiája, Végeken, Budapest,1993.

22.Kopp, M., Skrabski, Ĺ. Magyar lelkiállapot, Végeken Alapitvány, Budapest, 1992.

23.Kopp, M.S., Skrabski, Á., Szedmák, S. Socioeconomic factors, severity of depressive symptomatology and sickness absent rate in the Hungarian population. J. Psychosom. Res.1995,39,8,1019-1029.

24.Kopp,M.S.,Litavszky,Zs,Temesváry Á. The role of dissociation between cardiorespiratory and metabolic responses in angina-like chest pain panic patients, Behavioural Cogn Psychother, 1996,24,235-246.

25.Kopp,MS,Skrabski Á. Alkalmazott magatartástudomány (A megbirkózás egyéni és társadalmi startégiái) Corvinus, Budapest,1995.

26.Kopp,MS, Skrabski Á. Behavioural Sciences Applied to a Changing Society, Bibliotheca Septem Artium Liberalium, Budapest ,1996.

27.Kopp,M,Szedmák S, Lőke J. és mtsa. A depressziós tünetegyüttes gyakorisága és egészségügyi jelentősége a magyar lakosság körében, Lege Artis Med,1997, 7,3,136-144.

28.Kopp,M, Skrabski Á, Szedmák S. Országos reprezentativ morbiditási felmérés eredményei és a morbiditási mutatók legfontosabb háttértényezői, Végeken,1997,8,2-3,4-27.

29.Kopp M,Skrabski Á. Szedmák S. A szociális kohézió jelentősége a magyarországi morbiditás és mortalitás alakulásában, (In Magyarország az ezredfordulón, szerk Glatz F), MTA, 1998.

30. Kringlen E. Psychosocial aspects of coronary heart disease,Acta Psychiatr Scand ,1986,74,225-237.

31. Langer, A. W., Stoney,C.M., Obrist, P.A. és mtsa. The integration and differentiation of cardiovascular and metabolic responses to stress. In: Cardiorespiratory and Cardiosomatic Psychophysiology, (Eds: Grossman, P.,Janssen,K. H.L., Vaitl,D.) Plenum Press, New York, 1983, pp.191-206.

32.Lázár I. Psychoneuroimmunology, Végeken Publ. Budapest (in Hungarian), 1991.

33.Ornish,DM,Brown SE,Scherwitz LW Can lifestyle changes reverse coronary atherosclerosis? The Lifestyle Heart Trial The Lancet, 199o,336:129-133.

34.Orth-Gomer,K. Behavioral Medicine Approache for Coronary Heart Disease Prevention,Erlbaum, London,1998.

35.Pearce, S., Wardle, J. The Practice of Behavioural Medicine, Oxford Science Publications, Oxford University Press.1989.

36.Porges, S.W. Respiratory sinus arrythmia: physiological basis, quantitative methods and clinical implications. In: Cardiorespiratory and Cardiosomatic Psychophysiology, (Eds: Grossman, P., Janssen, K.H.L., Vaitl, D.) Plenum Press, New York, 1983,pp.101-116.

37.Porges,SW. Orienting in a defensive world: Mammalian modification of our evolutionary heritage. A polyvagal theory,Psychophysiology,1995,32,301-318.

38.Porges,SW. Emotion: An evolutionary byproduct of the neural regulation of the autonomic nervous system In: Carter,CS,Lederhendler,II,Kirkpatrick,B (Eds) The Integrative Neurobiology of Affiliation, Ann New York Acad Sci,Vol 807,1997.

39.Pratt LA,Ford DE,Crum RM és mtsai :Depression, psychotropic medication ,and risk of myocardial infarction, Prospective data from the Baltimore ECA follow-up. Circulation,1996, 94:3123-3129.

40.Sarason, B.R. , Sarason, I.G. , Pierce, G.R. (Eds) Social Support: An interactional view. New York: Wiley.1990.

41.Schwarzer R., Leppin,A. Social support and health: A meta analysis. Psychology and Health: An International Journal,1989,3,1-15

42.Seligman, M. E. P. Helplessness: on Depression,1975.

43.Sklar, L., Anisman, H. Stress and coping factors influence tumor growth Science, 1979,205. 513-515.

44.Statisztikai Évkönyv,KSH, Budapest,1996.